临床药师参与慢性阻塞性肺疾病老年患者抗感染及免疫调节治疗的药学监护

张志清，屠文莲，曹　玮(云南省第一人民医院临床药学科，云南 昆明　650032)



临床药师参与慢性阻塞性肺疾病老年患者抗感染及免疫调节治疗的药学监护

张志清*，屠文莲，曹玮#(云南省第一人民医院临床药学科，云南 昆明650032)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.055

摘要目的：为临床药师在呼吸内科参与抗感染及免疫调节治疗提供参考。方法：介绍临床药师参与1例老年慢性阻塞性肺疾病急性发作患者抗感染及免疫调节治疗方案的调整，充分考虑抗菌药物的临床特点，建议医师选用相关治疗药物，增加免疫调节剂的过程。结果：临床药师结合老年患者的特点，从慢性阻塞性肺疾病急性发作抗感染及免疫调节方面积极配合医师，为患者提供了合理的用药方案。经治疗后，患者的感染控制良好，慢性阻塞性肺疾病急性发作症状得以缓解。结论：临床药师参与抗感染临床实践，可从药学的角度发挥优势，优化治疗方案，减少患者慢性阻塞性肺疾病急性发作的发生，提高其生活质量。

关键词临床药师； 抗感染； 免疫调节； 药物调整

Pharmaceutical Care for Elderly Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Anti-infection and Immunoregulation Therapy by Clinical Pharmacists

ZHANG Zhiqing, TU Wenlian, CAO Wei(Dept.of Pharmacy, Yunnan the First People’s Hospital, Yunnan Kunming 650032, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference for the anti-infection and immunoregulation therapy participated by the clinical pharmacists in respiration medicine. METHODS: By introducing the adjustments of anti-infection and immunoregulation therapy scheme for one elderly patient with chronic obstructive pulmonary disease with acute attack participated by the clinical pharmacists, the clinical characteristics of antibiotics were fully considered, the clinicians were suggested to select the related treatment drugs and increase the immunomodulator. RESULTS: Combined with the characteristics of the elderly patient, the clinical pharmacists cooperated with the clinicians from the aspect of anti-infection and immunoregulation therapy on chronic obstructive pulmonary disease with acute attack, so as to provide rational medication scheme for the patient. After treatment, the patient showed good infection control, and the acute attacking symptoms of chronic obstructive pulmonary disease were improved. CONCLUSIONS: The participation of clinical pharmacists in the clinical practice of anti-infection can took advantage in the perspective of pharmacy, optimize the treatment scheme, reduce the incidence of chronic obstructive pulmonary disease with acute attack and improve the life quality of patients.

KEYWORDSClinical pharmacists; Anti-infection; Immunoregulation; Drug adjustment

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以慢性支气管炎或肺气肿和气流阻塞为特征的疾病，一般为进行性，可伴有气道高反应性，可能有部分可逆性；以老年患者多见；呼吸道感染、机体免疫功能紊乱是COPD发生、发展的重要因素，因此抗感染、调节机体的免疫功能是治疗COPD急性发作的有效途径之一。本调查针对1例COPD急性发作老年患者的抗感染及免疫调节治疗进行讨论。

1病例资料

1.1资料来源

患者，男性，79岁，身高174 cm，体质量57 kg，因“间断咳嗽、咳痰30年，咳嗽、咳痰加重伴气促、发热1周”于2015年1月28日入院。患者30年前间断出现咳嗽、咳痰症状，为白色黏痰，严重时咳黄色脓痰，常于冬春季及天气变冷时加重，未系统治疗。4年前开始出现间断喘憋，活动后加重，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，行肺功能检查提示COPD，长期规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂、盐酸氨溴索片、茶碱缓释片等对症治疗后可缓解。近1年来反复因COPD急性发作5次入院治疗，最近1次入院时间为2014年12月12日，予注射用头孢他啶等药物治疗2周后好转出院。近期步行100米或上楼1层即感明显喘憋。1周前患者洗澡受凉后出现发热，气促伴咳嗽、咳痰，痰量增多为黄色脓痰，自服左氧氟沙星胶囊1次0.1 g、口服、1日3次；氢化泼尼松片1次15 mg、口服、1日1次，未见好转，为求进一步诊治收入院。有青霉素过敏史。

入院查体：体温(T)37.8 ℃，脉搏(P)105次/min，呼吸频率(R)24次/min，血压(BP)(收缩压/舒张压)130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肋间隙增宽，桶状胸，听诊双肺底可闻及少许湿性啰音；血常规：白细胞计数(WBC)18.10×109/L，中性粒细胞百分比(N%)85.4%；血沉(ESR)：45 mm/h，C反应蛋白(CRP)148 mg/L，降钙素原(PCT)：0.68 ng/ml。入院诊断：COPD急性发作。

1.2治疗过程

1.2.1初始治疗方案：患者入院后予低流量氧疗，莫西沙星注射液(1次0.4 g、静脉滴注、1日1次)联合注射用头孢米诺(1次2 g、静脉滴注、12 h用药1次)抗感染、多索茶碱注射液(1次300 mg、静脉滴注、1日1次)及噻托溴铵粉吸入剂(1次1吸、1日2次)解痉平喘、盐酸氨溴索注射液(1次30 mg、静脉滴注、1日3次)及乙酰半胱氨酸祛痰(1次200 mg、口服、1日3次)，布地奈德混悬液(1次1支、雾化吸入、1日2次)抗炎等对症治疗。

1.2.2病程发展：入院第2日，患者气促，咳嗽、咳黄色脓痰，不易咳出。查体：T 38.6 ℃，P 105次/min，R 22次/min，BP 130/85 mmHg。双肺听诊呼吸音低，双肺可闻及明显呼气相哮鸣音，双肺底可闻及少许湿性啰音。T淋巴细胞亚群检测结果：总T细胞(CD3+)36.6%，辅助性/诱导性T细胞(CD4+)16.8%，细胞毒/抑制性T细胞(CD8+)19.8%，CD4+/CD8+0.8，提示免疫功能下降，加用胸腺肽α1注射液(1次1.6 mg、皮下注射、1日1次)免疫调节治疗。入院第3日，患者T 38.8 ℃，静息间断出现胸闷憋气，伴咳嗽、咳痰，痰量增多为黄绿色脓痰。听诊双肺满布哮鸣音。血常规示：WBC 31.25×109/L，N% 90.6%；CRP：186.8 mg/L，ESR：60 mm/h；痰培养、血培养未查见病原菌。胸部CT示：双肺气肿，右肺可见小结节影。停用莫西沙星注射液(1次0.4 g、静脉滴注、1日1次)及注射用头孢米诺(1次2 g、静脉滴注、每12 h给药1次)更换为注射用美罗培南(1次1 g、静脉滴注、每8 h给药1次)加强抗感染，停用雾化吸入布地奈德改为注射用甲强龙(1次40 mg、静脉滴注、1日1次)抗炎治疗。第7日，患者体温正常，咳嗽、咳痰较前明显减轻，痰为淡黄绿色稀痰，静卧时无胸闷憋气，活动后稍有喘憋。查体：T 36.8 ℃，R 20次/min，P 78次/min，BP 125/85 mmHg，听诊双肺底未闻及湿性啰音，停用注射用甲泼尼龙，其余治疗不变。第13日，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显好转，无胸闷、憋气。查体：T 36.4 ℃，P 70次/min，R 20次/min，BP 125/80 mmHg，双肺未闻及湿性啰音。血常规示：WBC 6.18×109/L，N% 63.5%；CRP 3.20 mg/L，ESR 6 mm/h。患者病情平稳，予出院。出院后规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂(50 μg：250 μg)(1次1吸、1日2次)、盐酸氨溴索片(1次30 mg、口服、1日3次)、茶碱缓释片(1次30 mg、口服、1日3次)、注射用胸腺肽α1(1次1.6 mg、皮下注射、1周2次)等解痉平喘、抗炎、祛痰、调节免疫治疗。

2分析

2.1抗感染治疗

2.1.1COPD急性发作患者使用抗菌药物的适应证：引起COPD急性发作最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管细菌感染，目前不推荐应用抗病毒药物治疗，但对COPD急性发作患者是否应用抗菌药物仍有争议，推荐抗菌药物治疗的指征有：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；(2)脓性痰在内的2个必要症状(即呼吸困难伴脓性痰或痰量增加且为脓性痰)；(3)需要有创或无创机械通气治疗[1]，该患者符合上述条件(1)和(2)，因此有使用抗菌药物的适应证。

2.1.2伴铜绿假单胞菌感染的COPD急性发作患者抗菌药物选择：COPD急性发作 继发下呼吸道严重感染多由肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和铜绿假单胞菌等感染所致[2]。铜绿假单胞菌为条件致病菌，常在患者体内或医院环境中寄植，感染多继发于合并免疫功能低下的肺部慢性疾病患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色黏痰，呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑铜绿假单胞菌感染。当COPD急性发作患者出现以下4项中的2项时也应考虑铜绿假单胞菌感染的可能：(1)近期住院史；(2)经常(>4次/年)或近期(近3个月内)有抗菌药物应用史；(3)病情严重(1秒量比预计值FEV1% pred<30%)；(4)应用口服糖皮质激素(近2周服用氢化泼尼松>10 mg/d)[3]。该患者符合上述条件中的(1)(2)(4)，应选用具有抗铜绿假单胞菌作用的抗菌药物进行抗感染治疗。

2.1.3该患者初始经验性抗感染治疗方案制订：患者入院第1日，临床医师开具莫西沙星联合头孢米诺经验性抗感染治疗，第3日患者临床症状未见明显改善且有加重趋势，分析原因与所选择药物未能覆盖引起感染的铜绿假单胞菌有关。莫西沙星为第3代8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药物，敏感革兰阴性菌包括：流感嗜血杆菌、嗜血副流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、结核杆菌；头孢米诺为半合成的头霉素衍生物，其抗菌活性与第3代头孢菌素相近，对大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌、流感嗜血杆菌、拟杆菌及链球菌敏感，因此莫西沙星联合头孢米诺均未能覆盖铜绿假单胞菌，这也是患者初始抗感染治疗失败的主要原因。

2.1.4该患者抗菌药物治疗方案的优化：临床用于铜绿假单胞菌感染治疗的药物包括抗假单胞菌青霉素和头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类等，具有代表性的药物为：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南、氨曲南、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星等。2012年中国细菌耐药性监测网监测的细菌耐药性结果显示，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%，对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦钠的敏感度分别为74.0%、71.7%和62.5%，对亚胺培南及美罗培南的敏感度分别为66.6%和67.7%[4]。

美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗菌药物，对大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌均敏感，可单独使用。临床感染应用中表明，美罗培南对铜绿假单胞菌具有强大的抗菌活性，且在COPD病原菌中的耐药株较低，治疗效果明显优于其他抗菌药物，成为治疗COPD急性发作感染备选药物之一[5]。临床药师根据细菌耐药监测情况并结合患者病情、既往用药史，建议停用莫西沙星及头孢米诺，改用美罗培南(1次1 g、静脉滴注、每8 h给药1次)抗感染，医师采纳。

2.2免疫调节方案的制订

患者入院第2日，T细胞亚群检测结果提示：细胞免疫功能下降。据相关文献报道，COPD急性发作的老年患者由于机体脏器功能生理性减退、反复感染、营养不良、通气换气功能障碍、内环境缺氧等因素都会使其免疫功能受到影响，主要表现为细胞免疫功能降低，T淋巴细胞扩增减少[6-7]。T细胞是参与COPD急性发作的主要炎症细胞，外周血中CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值的下降，表明在COPD急性发作，全身细胞免疫功能下降[8]。

胸腺肽α1是一种免疫调节剂，已有众多的文献证明其免疫增强作用，用于多种疾病的辅助治疗，包括恶性肿瘤(原发性肝癌、肺癌、黑色素瘤)、感染性疾病(脓毒症、骨髓移植后感染、包含COPD在内的肺部感染、严重急性呼吸道综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)以及老年免疫功能低下患者增强免疫治疗。循证医学证据[9]表明，加用胸腺肽α1治疗COPD急性发作，研究组患者总有效率与对照组相比显著提高[比值比(OR)=3.14，95%可信区间(CI)为(1.91，5.14)]；血清中T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4/CD8 水平也较对照组明显上升[加权均数差(WMD)、95%CI分别为5.77(4.25，7.28)、6.06(4.84，7.28)、0.39(0.24，0.54)]。此外，还可缩短患者的住院时间，降低患者感染复发率。临床药师建议临床医师加用注射用胸腺肽α1(1次1.6 mg、皮下注射、1日1次)增强患者的免疫功能，该建议被医师采纳。

2.3治疗方案的疗效评价

该患者入院后，经积极抗感染、抗炎、祛痰、平喘、免疫调节等治疗，体温恢复正常，气促、喘憋症状缓解，肺部湿性啰音消失，病情好转出院。出院后嘱规律用药，加强营养、适当锻炼身体。8周后随访，患者病情平稳，期间未出现急性发作入院治疗。

3讨论

COPD的急性发作、发展及转归与机体免疫系统的功能密切相关，免疫功能低下，机体容易发生感染，COPD急性发作的治疗目标是减轻急性加重的病情，预防再次急性发作的发生[10-12]。在本病例中临床药师积极发挥作用[13-14]，建议临床医师在应用美罗培南抗铜绿假单胞菌感染同时联合应用胸腺肽α1调节免疫功能治疗，减少患者急性发作的发生，延缓病情进展，提高生活质量[15]。

参考文献

[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识：2014年修订版[J].国际呼吸杂志，2014，34(1)：1-11.

[2]张霓虹.下呼吸道感染菌种分布及耐药性分析[J].临床肺科杂志，2013，18(5)：866-867.

[3]Woodhead M，Blasi F，Ewig S，et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections-full version[J].Clin Microbiol Infect，2011，17(suppl 6)：E1-59.

[4]汪复，朱德妹，胡付品，等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2013，13(5)：321-330.

[5]田路军，罗晓，王超.住院重症COPD患者下呼吸道感染病原菌及其耐药性分析[J].滨州医学院学报，2010，33(6)：476-477.

[6]李琛，张玲玲，赵洪茹.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者细胞免疫功能的变化[J].中国临床研究，2010，23(12)：1094-1095.

[7]邹静，刘斌，陈雪华，等.肺癌患者外周血T淋巴细胞亚群变化特点及临床意义[J].中国免疫学杂志，2010，26(11)：1016-1020.

[8]曹雪涛.医学免疫学[M].北京：人民卫生出版社，2009：105-107，149.

[9]吴晓玲，王桦，葛亮，等.胸腺肽α1辅助治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者疗效的Meta分析[J].中华临床医师杂志，2015，9(1)：93-99.

[10]徐红青，王卓，蔡和平.临床药师对慢性阻塞性肺疾病患者进行药学监护的切入点[J].中国药房，2010，21(6)：568-570.

[11]黄兰香，阿衣古丽·玉努斯，刘军，等.1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者全程药学监护[J].中国药房，2011，22(26)：2490-2492.

[12]梁玉岗，胡晓玲，李海菊，等.1例高龄慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护及用药分析[J].中国医疗前沿，2012(14)：62-64.

[13]周鹏,孟菲,管鸽,等.临床药师参与COPD急性加重期患者治疗的实践[J].医学信息:中旬刊,2011,24(6):2271-2272.

[14]易利丹,彭六保,谭重庆,等.对1例慢性阻塞性肺疾病患者治疗的药学监护[J].中南药学,2010,8(10):792-795.

[15]年华,马明华,杨黎，等.1例鲍曼不动杆菌感染老年AECOPD患者的药学监护[J].中国药师,2015,(5):791-793,796.

(收稿日期：2015-06-02)

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)03-0428-03

#通信作者：副主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：591769489@qq.com

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：564267128@qq.com