临床药师参与晚期癌性疼痛患者的药学监护

黄凌莉，魏　青，童本定，王　蕾，丁选胜(.中国药科大学药学院，江苏 南京　0009； .江苏省肿瘤医院药剂科，江苏 南京　0009)



临床药师参与晚期癌性疼痛患者的药学监护

黄凌莉1*，魏青2 #，童本定2，王蕾2，丁选胜1(1.中国药科大学药学院，江苏 南京210009； 2.江苏省肿瘤医院药剂科，江苏 南京210009)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.054

摘要探讨临床药师在晚期癌性疼痛患者治疗过程中的作用。方法：对1例晚期癌性疼痛患者治疗全过程实施药学监护，药师参与个体化治疗方案的设计与调整，并监测药物不良反应，以保证临床合理用药。结果：通过临床药师协助临床医师不断调整镇痛治疗方案，并进行相应的营养支持治疗，患者疼痛得到控制，不良反应也得以缓解。结论：临床药师深入临床为患者提供药学服务，可提高患者的治疗效果，促进临床合理用药。

关键词癌性疼痛； 临床药师； 药学监护

Pharmaceutical Care for Advanced Cancer Patient with Pain by Clinical Pharmacists

HUANG Lingli1, WEI Qing2, TONG Bending2, WANG Lei2, DING Xuansheng1(1.College of Pharmacy, China Pharmaceutical University, Jiangsu Nanjing 210009, China; 2.Dept.of Pharmacy, Jiangsu Cancer Hospital, Jiangsu Nanjing 210009, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in analgesic treatment of advanced cancer patients with pain. METHODS: By providing pharmaceutical care for one advanced cancer patient with pain during the whole processes of treatment, the clinical pharmacists participated in the design and adjustment of individualized treatment scheme and monitored the adverse reactions, so as to ensure rational medication in clinic. RESULTS: Clinical pharmacists assisted clinicians to adjusted analgesic therapy and nutritional support treatment, and then pain in the patient was controlled and adverse reactions were relieved．CONCLUSIONS: Clinical pharmacists go into clinical work and provide pharmaceutical care for patient can improve the treatment effects and promote the rational drug use in clinic.

KEYWORDSCancer pain; Clinical pharmacists; Pharmaceutical Care

疼痛是恶性肿瘤患者常见的症状之一，严重影响患者的生活质量，尤其是恶性肿瘤的晚期患者。癌性疼痛的原因比较复杂，需及时、有效地进行镇痛治疗[1]。本调查就临床药师对1例晚期癌性疼痛患者实施药学监护的全过程进行分析、总结，探讨临床药师如何提供药学服务，保障用药安全。

1病例资料

患者，男性，66岁，主因于“胃癌术后14年，膀胱癌术后1年，左腰痛3月余”于2014年11月19日首次收治于江苏省肿瘤医院镇痛科。患者因胃癌、膀胱癌于2000年行“胃大部切除术”、2013年行“腹腔镜下根治性膀胱全切除术+输尿管皮肤造口术”。2014年8月，患者出现左后腰疼痛，并伴有左腹股沟淋巴结肿大，左下肢无力。2014年11月患者出现左后腰剧烈疼痛，活动后疼痛加重，无法入睡；饮食可，二便正常。目前，患者自服氨酚曲马多1日2次，1次1片，疼痛控制欠佳。查体：患者贫血貌、消瘦、行走不便、腰部前倾强迫位，呈半卧位，双下肢III°浮肿。既往无药物过敏史，无高血压病、糖尿病病史。查血常规和生化示：红细胞计数(RBC)2.73×1012/L，血红蛋白(Hb)70 g/L，血钾3.21 mmol/L，白蛋白(ALB)21 g/L。疼痛数字评价量表(NRS)评分7分，卡氏评分80分。复查CT示：胃癌术后；膀胱癌术后：(1)盆腔内及臀部软组织转移；(2)左侧髂骨转移；(3)肝左叶病灶考虑转移；(4)后腹膜淋巴结肿大；(5)两侧胸腔少量积液。临床诊断：(1)癌痛综合征；(2)胃癌术后及膀胱癌术后伴多发转移。

2诊治经过

入院第1日，患者入院时自服氨酚曲马多片疼痛控制不佳，NRS评分7分。入院后全程、动态评估，滴定，予盐酸曲马多缓释片止痛治疗，辅以增强免疫、中药等综合抗肿瘤治疗，并予以营养支持治疗，NRS评分2～4分。第7日，患者腰部及右上腹疼痛症状加重，NRS评分6分。经静脉留置针处行芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)泵治疗，予24 h心电监护。第8日，患者滴定后予芬太尼透皮贴剂止痛治疗，疼痛缓解，无爆发痛，NRS评分2分，并给予补充人血白蛋白及输血治疗。第13日，患者诉腰部及右上腹疼痛反复，有爆发痛，NRS评分8分，增加芬太尼透皮贴剂剂量后疼痛缓解，但疗效仅可维持约48 h，加用塞来昔布胶囊止痛治疗，疼痛控制可，NRS评分2～3分。第22日，患者解黑便数次，嘱禁食，停用塞来昔布胶囊，同时予以止血治疗。5 d后患者便血停止，无活动性出血。第28日，患者骶尾部酸胀感较前有所加重，尤以夜间为重，NRS评分7分，考虑患者多汗影响芬太尼透皮贴剂吸收镇痛效果欠佳，适当增加芬太尼剂量。第34日，患者状况较前好转，大便颜色无血迹，骶尾部疼痛好转遗有酸胀感，NRS评分2～4分。第40日，患者一般情况较好，疼痛控制可且无明显不良反应症状，NRS评分2分，出院。

3药学监护及分析

3.1协助制定镇痛方案

患者入院后，临床药师对其疼痛的部位、范围、性质、时间、强度、影响因素、疼痛治疗史进行评估。该患者诊断为二元癌(胃癌、膀胱癌)术后化疗后伴多发转移，并发癌痛综合征，疼痛因素复杂多样，疼痛较难控制。入院前自服氨酚曲马多片治疗效果欠佳，目前以腰部疼痛为著，酸痛，影响睡眠，NRS评分7分。

根据《美国国立综合癌症网络成人癌痛临床实践指南》和《世界卫生组织癌痛三阶梯止痛原则》相关内容，对该中-重度癌性疼痛患者予以曲马多治疗，并由氨酚曲马多调整为曲马多缓释片。曲马多是一种中枢性镇痛药, 具有多种镇痛机制，在中度癌性疼痛中镇痛效果肯定，不良反应较少，也可用于神经病理性疼痛[2]。本患者起初应用曲马多时，镇痛效果理想，但几日后疼痛症状加重。由于患者罹患胃恶性肿瘤，且患者已达到重度疼痛，临床药师建议换芬太尼治疗。

芬太尼为新型受体激动剂，属于属强阿片类止痛药，其止痛作用为吗啡的75～100倍，起效快、作用时间短、代谢不依赖肝肾功能、生物利用度高，适用于既往接受过阿片类药物治疗的患者，尤其适用于消化道肿瘤患者[3-4]。使用电子镇痛(PCA)泵行芬太尼PCIA泵滴定，根据疼痛情况及用药效果，合理调整背景量为15 μg/h，冲击量为30 μg/次，锁定时间为5 min。患者偶有重度爆发痛，可通过增加剂量迅速缓解[5]，因此设定冲击量剂量为背景量的2倍。临床药师指导患者在爆发痛时按下镇痛泵的bolus键，无需忍耐。24 h内大约每2 h评估一次患者疼痛控制情况，并记录芬太尼剩余量和滴定时间，注意预防阿片类药物不良反应。滴定过程中，患者疼痛控制较好，计算出芬太尼平均每小时用量，换算成芬太尼外用贴剂。但芬太尼外用贴剂的疗效仅可维持约48 h，如患者出现爆发痛，需增加芬太尼剂量，并于睡前加用非甾体类药塞来昔布[5]。由于患者有严重消化道出血，故停用塞来昔布，之后根据其疼痛控制情况，不断调整芬太尼的剂量直至达到止痛效果。

除此之外，临床药师对患者及家属进行用药教育，包括：不可自行改变用药剂量及时间，按时更换贴剂；在使用芬太尼透皮贴剂前皮肤应完全干燥；使用时用手掌用力按压30 s，以确保贴剂与皮肤完全接触；在更换贴剂时，应在另一部位使用新的贴剂，几日后才可在相同的部位上重复使用。同时，临床药师还帮助患者及家属学习简单的疼痛评估方法，使患者积极参与镇痛治疗，以达到更好的治疗效果。

3.2监测药物不良反应

3.2.1黑便：患者出现黑便，判断是上消化道出血所致，考虑：(1)该患者为晚期二元癌伴多发转移，活动性出血是晚期胃癌患者最严重和致命的并发症之一[6]，可能为肿瘤坏死破溃或侵蚀血管或肿瘤侵及周围器官及血液循环异常所致；(2)塞来昔布为高选择性环氧合酶-2抑制剂，通过抑制花生四烯酸合成前列腺素减轻水肿和疼痛[7]。与非选择性非甾体类抗炎药相比，其胃肠道反应小，消化道出血的发生率较低。但仍有研究结果发现，其可致消化性溃疡穿孔、黑便、肠穿孔等不良反应的发生[8-9]。因此，临床药师建议停用塞来昔布，并加用尖吻蝮蛇血凝酶+氨甲苯酸+酚磺乙胺+维生素K1止血治疗，同时予以兰索拉唑抑酸治疗。兰索拉唑为质子泵抑制剂，可保护胃黏膜，高效抑制胃酸的分泌，治疗消化道出血[10]。通过监测患者便血状况及药物治疗效果可见，直至患者便血停止，再无活动性出血。

3.2.2便秘：便秘是阿片类药物最常见的不良反应，其发生率高达90%～100%，并且不易耐受[11-12]。患者在PCIA泵滴定时出现便秘，可能是由于初次使用阿片类药物尚未耐受，治疗时先后给予乳果糖、比沙可啶。此外，纤维素摄入减少，缺乏运动和药物等都是引起便秘的原因[13-14]。临床药师对患者进行用药教育及生活指导，第1日服用乳果糖2袋，之后1日1袋，早上空腹服用效果较好；比沙可啶睡前服用；多食用蔬菜、水果等高纤维食物，并进行适当活动，避免整日卧床。

3.3改善患者营养状况

3.3.1纠正体质量减轻和营养不良：体质量减轻和营养不良为胃癌患者的常见问题[15-16]。此患者血钾较低，给予补钾治疗。ALB减少，诊断低蛋白血症。患者双下肢水肿，左下肢踝部水肿较右侧明显，右上肢静脉输液局部水肿，考虑患者低蛋白血症静脉回流差，脂肪乳氨基酸葡萄糖输注困难，建议行经外周静脉穿刺中心静脉置管。分析患者出现低蛋白血症的可能原因为：(1)纳差，蛋白质摄入不足；(2)营养不良，出现负氮平衡；(3)肿瘤抑制和破坏蛋白质的合成。随后给予补充人血白蛋白治疗。

3.3.2纠正贫血：血常规示患者RBC、Hb减少，诊断为贫血。患者有输血适应证，无输血禁忌证，在完善输血前各项检查后，给予成份输血治疗，纠正贫血。

4讨论

阿片类药物可使大部分癌性疼痛得到控制，但通常重度癌性疼痛患者的用药剂量较大，不良反应的发生率也升高。联合使用非甾体类抗炎药、抗癫痫药等可辅助适度缓解疼痛，但相关药物的不良反应也不容忽视。在该例患者的镇痛治疗过程中，临床药师的干预举足轻重。临床药师通过评估疼痛程度及监测药物不良反应、协助临床医师为患者制定最安全、最合理的个体化镇痛方案，指导患者安全用药，并及时向患者进行用药教育，把医疗、药学、护理有机地结合在一起，提高了患者用药依从性，达到了减轻患者的痛苦，保障用药安全，提高生活质量的目的。

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(收稿日期：2015-10-20)

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)03-0425-03

#通信作者：主任医师。研究方向：医院药学。E-mail: jsschwq@sina.com

*硕士研究生。研究方向：合理用药与临床用药评价。E-mail：huang_lingli@163.com