鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术联合泪道置管治疗慢性泪囊炎疗效观察

郝友娟 李 臻 孙金凤 杨雪莉

鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术联合泪道置管治疗慢性泪囊炎疗效观察

郝友娟 李 臻 孙金凤 杨雪莉

目的观察鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术联合泪道置管术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法对50例（50只眼）慢性泪囊炎患者，分成两组，每组25例，造孔组通过鼻内窥镜下鼻腔泪囊单纯造孔；联合组在造孔的基础上联合泪道置管，术中通过咬骨钳凿孔，然后将泪道再通管通过骨孔植入鼻腔内的泪囊造孔处，观察术后疗效并随访2～12个月。结果造孔组11例治愈，1例好转，10例因造瘘口周围肉芽增生无效，冲洗泪道不通，3例失访，临床有效率48%（12/25）；联合组21例治愈，2例好转，2例失访，临床有效率92%（23/ 25）。结论鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术联合泪道置管治疗慢性泪囊炎疗效优于单纯造孔术。

慢性泪囊炎；鼻内窥镜鼻腔泪囊造孔术；泪道置管

慢性泪囊炎是眼科临床上常见的疾病之一，该病不仅使患者流泪、流脓，而且是内眼手术的“定时炸弹”。以往逆行泪道置管已广泛应用于临床，并由于皮肤没有瘢痕、手术操作相对简单等逐渐取代外路泪囊鼻腔吻合术，成为慢性泪囊炎主要首选治疗方法之一〔1〕，但由于存在拔管后泪道再堵的问题，我们尝试鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎，并观察术后骨孔的骨质增生和泪囊及鼻腔粘膜肉芽组织的增生对手术效果的影响，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2014年1月至2015年5月就诊于山东烟台市烟台山医院的慢性泪囊炎患者，共50例（50只眼），其中男性5例（5只眼），女性45例（45只眼）。经患者知情同意并签署知情同意书，以及医院伦理委员会同意后，将上述患者分成造孔组和联合组。每组各25只眼，造孔组男性2人，女性23人，发病年龄30～75岁，平均年龄（51.2±4.8）岁，病程8个月～10年，平均病程（2.7±4.9）年；联合组男性3人，女性22人（2例智障患者因不能好好配合复诊经医院伦理委员会协调加入联合组），发病年龄32～78岁，平均年龄（52.6±4.9）岁，病程6个月～12年，平均病程（3.5± 5.1）年。2组患者的性别构成、年龄、病程分布等方面经统计学分析比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：（1）有溢泪；（2）脓性分泌物病史，泪道反复冲洗不通。

纳入及排除标准：（1）符合诊断标准，泪点及泪小管均正常，术前常规行泪囊碘油造影及眼眶三维CT检查，证实鼻泪管阻塞且无占位性病变。（2）经鼻内窥镜检查无严重鼻腔疾病如鼻中隔偏曲、鼻息肉等。（3）排除全身禁忌症及不能耐受手术患者。

1.2 手术方法

术前准备：术前常规检查，所有患者患侧鼻腔滴呋麻滴鼻液1～3 d，3次/d，患眼给予抗生素滴眼液清洁结膜囊；有高血压病、糖尿病者，术前控制血压、血糖。

麻醉：50例患者中，除2例因为智力障碍和语言障碍术中无法沟通配合、经家属同意给予全麻外，其余48例患者均给予局部麻醉。2%利多卡因（含0.01%肾上腺素）局部浸润麻醉筛前神经、眶下神经、滑车下神经、泪囊区皮下及鼻腔内鼻丘、钩突前方、中鼻甲前部三处，每处1～1.5 ml，1%丁卡因加肾上腺素棉片填塞中鼻道至泪囊区（高血压及心脏病患者不加肾上腺素）。

手术方法：（1）鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术选用零度鼻内镜，在中鼻甲附着处上缘水平用剥离子向外做弧形压迹，沿压迹切开鼻粘膜并加以保护，切缘距钩突附着缘不少于0.5 cm，切口下缘至钩突中点处，暴露上颌骨额突和泪骨，自切口下端暴露处用咬骨钳咬除部分上颌骨额突和泪骨，暴露鼻泪管起始部，继续向上咬除上颌骨额突和泪骨，骨孔大小约10 mm×10 mm，暴露至泪囊下半部，这时经下泪点植入探针将泪囊挑起，在其外上方用钩突刀精细切开1～2 mm的小切口，部分患者随即有脓性分泌物流出，泪道冲洗，检查无出血，不行泪道置管的25例患者在泪囊切口周围放置一端修成尖头的膨胀海绵，膨胀海绵周围涂抹复方妥布霉素眼膏（典必殊），结束手术，包扎术眼。（2）行泪道置管术的25例患者在探针引导下于造孔处放置泪道再通管（济南润视医疗器械有限公司提供）后自下泪小点处引出，将修正成一端为尖头的膨胀海绵放在泪道再通管的后方，膨胀海绵周围涂抹典必殊眼膏，结束手术，包扎术眼。

术后处理：术后结膜囊内点妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，5 d抽出鼻腔内的膨胀海绵，依据鼻腔情况45～60 d抽出鼻腔内的泪道再通管，冲洗泪道，每隔10～15 d冲洗泪道1次，冲洗至术后6个月为止。

1.3 随访

术后第2、3、6、9、12个月复诊，随访2～15个月。

1.4 疗效标准

治愈：溢泪、流脓症状消失，冲洗泪道通畅，鼻内镜下检查造瘘口宽大通畅，上皮化良好。好转：症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅，鼻内镜下检查造瘘口狭窄，但仍通畅。无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，鼻内镜下检查造瘘口闭塞。有效：包括治愈及好转总例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，两组资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

造孔组中有1例，在第6个月复诊时因工作调动不能在我院就诊，随后失访，1例无明显原因电话联系不上失访，1例患者第9个月时因路途比较远，失访；联合组有2例智障患者第6个月、第9个月不配合失访。造孔组治愈11例，1例好转，10例因造瘘口周围肉芽增生无效，冲洗泪道不通；联合组术后治愈21例，2例好转。单纯造孔组临床有效率为48%（12/25），而联合组则为92%（23/25），两者比较χ2=11.524，P＜0.05（P=0.001），差异有统计学意义。

造孔组术后1例患者出现鼻腔干燥不适，经生理盐水冲洗后好转，联合组有2例出现眼部异物感，妥布霉素滴眼液点眼后好转，部分患者术后1周内出现了程度不同的鼻腔不适及眼部不适症状，但都在可忍受的程度之内，2～3周后不适症状均消失，且两组患者之间没有明显差异。所有患者均无严重并发症发生。

3 讨论

慢性泪囊炎鼻泪管阻塞是一种比较常见的眼科疾病，手术方式众多，如：经典泪囊鼻腔吻合术〔2〕、鼻泪管逆行插管术〔3〕、YAG激光探通术等。各类手术均有其优缺点，传统的外路泪囊鼻腔吻合术适用于慢性泪囊炎，手术成功率高，但术中出血多，组织损伤大，操作复杂，且术后面部留有瘢痕、术中不能同时处理鼻腔内情况、疤痕体质患者不能接受该手术；鼻泪管逆行插管术适用于部分慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞与狭窄患者，手术成功率低、术中不能同时处理鼻腔内情况，取管后再次堵塞的发生率比较高；泪道内窥镜下激光泪道成形术，适合于骨性狭窄、泪道阻塞较重等成人患者，因为激光治疗会产生组织灼伤，灼伤的地方容易瘢痕粘连而把泪道重新堵死，所以泪道激光手术成功率也不高。

本文在传统手术方式的基础上，结合临床经验，进行了改良。鼻腔的一些情况如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或者鼻息肉等等疾病增加了手术难度，容易使手术失败，我们利用鼻内窥镜下手术〔4-6〕的优势，在行鼻内窥镜手术的同时可以同期处理这些情况，这样不仅可以避免面部疤痕，还有助于确定是否需要纠正导致手术失败的原因，如常见的鼻内原因有粘连、中鼻甲肥大及筛窦疾病等；还有以往常遇到的问题，如小泪囊患者，定位比较困难，通过鼻内窥镜可以准确地定位，预防手术失败。另外还有一个术后造瘘口周围组织增生从而导致手术失败的问题〔7〕，造孔组因为术中没有同时置管，只有12例治愈，临床有效率只有48%，其余10例经术后再次清理造瘘口周围组织并加用造瘘口周围注射曲安奈德，造瘘口重新开放，达到了临床治愈；而联合组因为术中同时行泪道置管，保证了良好的上皮化，临床有效率达到了92%，两组相比差异有统计学意义（P=0.001），说明鼻内窥镜下造孔联合泪道置管治疗慢性泪囊炎有明显的优势。

行鼻腔泪囊造孔术及泪道置管后有部分患者感觉鼻腔及眼部不适，如鼻腔干燥，鼻腔有异物感，鼻腔分泌物增多，眼部干燥不适等等。通过术后的随访我们发现，出现上述鼻腔、眼部并发症原因可能与鼻腔置管的长度有关，我们在之后的手术中改良了鼻腔置管的长度，以刚刚突起于鼻腔粘膜表面为宜，在给予鼻腔置管的同时涂抹少量复方妥布霉素眼膏（典必殊），可以起到润滑及抗炎的作用，并且术后常规给予贝复舒滴眼液点眼，在其后的随访中患者的不适感大大减轻。有一小部分患者术后复诊时发现在鼻腔泪囊造孔处可见少量的黄色粘性分泌物，可能与泪囊粘膜的炎性反应有关。

另外，因为泪小管的虹吸功能与泪液收集功能密切相关，尽管泪囊鼻腔造口术后在解剖学上泪道得到完全开放，但虹吸功能却受到了影响，这可能是部分患者疗效欠佳的原因之一。我们通过鼻腔内应用鼻喷激素或者注射激素，可以减轻泪囊的黏膜水肿，但是泪囊的表面是否有足够的类固醇激素受体，尚未发现相关的研究〔3〕。

本文通过两种方法进行比较发现，单纯鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术，术后由于个人体质的原因会发生造瘘口肉芽增生，从而导致造瘘口闭塞而使手术失败，而术中联合泪道置管并放置1～3个月，则可防止肉芽增生，促进造瘘口粘膜的良好上皮化，从而保持造瘘口宽大通畅。

总之，鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术〔8-12〕联合泪道置管治疗慢性泪囊炎手术方法简单，能有效避免鼻腔内单纯泪囊造孔术因肉芽增生而导致的闭塞，手术成功率高，安全可靠，并发症少，耗材少，临床疗效好，这跟Al-Qahtani AS〔13〕、Mohamad SH等〔14〕的研究结果不太一样，可能与我们在造孔时没有完全去除上颌骨的额突有关，而泪囊周围可能增生较多的骨质及纤维组织，如何抑制这些骨质及纤维组织的增生，需要更多的研究。

[1]张敬先，邓宏伟，颜波，等.新型泪道逆行置管术治疗鼻泪管阻塞[J].中华眼科杂志，2007，43（9）：806-809.

[2]李峻岭，朱美玲.泪囊鼻腔吻合术术后复发的手术治疗探讨[J].临床眼科杂志，2005，13（5）：435-436.

[3]文勇，白美春.鼻腔逆行植入导管与鼻腔泪囊吻合对比研究[J].国际眼科杂志，2010，2（1）：98-99.

[4]De Souza C，Nissar J.Experience with endoscopic dacryocystorhinostomy using four methods[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142（3）：389-393.

[5]Wu W，Cannon PS，Yan W，et al.Effects of Merogel coverage on wound healing and ostial patency in endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy for primary chronicdacryocystitis[J].Eye（Lond），2011，25（6）：746-753.

[6]Jung SK，Kim YC，Cho WK，et al.Surgical outcomes of endoscopic dacryocystorhinostomy：analysis of 1083 consecutive cases[J].Can J Ophthalmol，2015，50（6）：466-470.

[7]Okuyucu S，Gorur H，Oksuz H，et al.Endoscopic dacryocystorhinostomy with silicone，polypropylene，and T-tube stents；randomized controlled trial of efficacy and safety[J].Am J Rhinol Allergy，2015，29（1）：63-68.

[8]袁超，张开超，苏月云.改良鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2009，23（2）：69-71.

[9]黄思海，李华斌.鼻外粘膜和鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的对比分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（11）：519.

[10]Ranga RK，Yadav SP，Advin.Endo-DCR：is it an end of the road for external DCR[J].J Indian Med Assoc，2008，106（4）：228，230-231.

[11]Yigit O，Samancioglu M，Taskin U，et al.External and endoscopic dacryocystorhinostomy in chronic dacryocystitis：comparison of results[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264（8）：879-885.

[12]Wang X，Bian Y，Yan W，et al.Endoscopic Endonasal Dacryocystorhinostomy with Ostial Stent Intubation Following Nasolacrimal DuctStentIncarceration[J].CurrEyeRes，2015，40（12）：1185-1194. [13]Al-Qahtani AS.Primary endoscopic dacryocystorhinostomy with or without silicone tubing：a prospective randomized study[J].Am J Rhinol Allergy，2012，26（4）：332-334.

[14]Mohamad SH，Khan I，Shakeel M，et al.Long-term results of endonasal dacryocystorhinostomy with and without stenting[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95（3）：196-199.

Efficacy Evaluation of Endonasal Endoscopic Dacryocystorhinostomy（EES-DCR）with Ostial Stent Intubation in Treatment of Chronic Dacryocystitis

HAO Youjuan,LI Zhen,SUN Jinfeng,et al.Yantaishan Hos-pital,Yantai,Shandong 264008,China

OBJECTIVETo evaluate the clinical efficacy of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）with ostial stent intubation in treatment of chronic dacryocystitis.METHODSA retrospective study was performed from January 2014 to May 2015.All 50 patients（50 eyes）who were diagnosed as chronic dacryocystitis were equally divided into two groups:EES-DCR-only group（the first group）and EES-DCR joint with stent group（the second group）.Patients in EES-DCR joint with stent group（25 eyes）underwent endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）with ostial stent intubation while the EES-DCR-only group（25 eyes）underwent EES-DCR only.The post-operative efficacy was observed and 2-12-month follow-up was made.RESULTSIn the first group,11 patients were cured completely and 1 patient had improvement while 10 patients failed because of periostial granulomatous proliferation and the other 3 patients lost contact.The clinical success rate was 48%（12/ 25）；In the second group,21 patients were cured completely and 2 patients had improvement while the other 3 lost contact.The clinical success rate was 92%（23/25）.CONCLUSIONSThe efficacy of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）with ostial stent intubation in treatment of chronic dacryocystitis is significantly better than EES-DCR only.

Chronic dacryocystitis,endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy,lacrimal duct stent intubation

R777.2

B

1002-4379（2016）02-0108-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.012

山东省烟台市烟台山医院，烟台264008

郝友娟，E-mail：youjuanhao@163.com