清热化坚汤治疗眼眶特发性炎性假瘤的临床研究

朱华英 刘新泉 魏锐利 王大虎

清热化坚汤治疗眼眶特发性炎性假瘤的临床研究

朱华英1刘新泉1魏锐利2王大虎1

目的观察自拟清热化坚汤联合糖皮质激素治疗眼眶特发性炎性假瘤（IOIP）的临床疗效。方法2013年1月至2014年1月收集符合纳入标准的30例IOIP患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各15例。治疗组予中药联合口服糖皮质激素治疗。对照组予单纯口服糖皮质激素治疗。两组治疗半年后比较中医证候积分、临床疗效（眼球突出度、眼压、影像学检查）及复发率的变化差异。结果（1）临床疗效：治疗组痊愈5例，显效6例，有效2例，无效2例，总有效率86.67%；对照组痊愈2例，显效3例，有效4例，无效6例，总有效率60.00%（Mann-Whitney U检验，Z=-2.081，P=0.037）。治疗组眼球突出度、眼压以及肿块直径的变化值分别为（-4.20±1.08）mm、（-13.73±4.06）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（-1.50±0.30）cm；对照组相应数值为（-2.27±0.73）mm、（-8.13±1.41）mmHg、（-1.21±0.24）cm，其中眼压变化的组间差异有统计学意义（配对t检验，t=-5.05，P＜0.001）。（2）中医证侯疗效：治疗组痊愈5例，显效7例，有效3例，无效0例，总有效率100.00%；对照组痊愈1例，显效2例，有效6例，无效6例，总有效率60.00%（Z=-3.353，P=0.010）。（3）复发率：随访半年，治疗组15例，失访1例，复发2例，复发率14.29%（2/14）；对照组15例，失访1例，复发7例，复发率50.00%（7/14）（Fisher确切概率法，P=0.103）。结论自拟清热化坚汤联合糖皮质激素治疗IOIP可以明显改善患者的中医症状及临床体征，对降低IOIP复发率亦有一定作用。

清热化坚汤；糖皮质激素；眼眶特发性炎性假瘤

眼眶特发性炎性假瘤（idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP）又名眼眶炎性假瘤（orbital inflammatory pseudotumor），是一种特发的非特异性慢性增殖性炎症。本病较为常见，病因尚不明确，目前多认为是一种免疫反应性疾病〔1〕。该病发病率仅次于甲状腺相关眼病和淋巴增生性疾病。临床上表现为眼球突出、眼球运动受限、眼部红痛、复视、视力下降等症状。IOIP无性别和种族差异，可见于任何年龄，中年人群高发〔2〕。目前该病的西医治疗主要是以全身用糖皮质激素为首选，疗效不佳者采用局部放射和手术治疗。糖皮质激素虽可以及时有效地改善症状，但长期使用不良反应较大，停药后易导致疾病复发。此外，有报道显示糖皮质激素的治愈率和复发率分别是37%和52%〔3〕。局部放疗和手术等方法疗效不一且有其局限性，所以本病治疗较为棘手。

本病属于中医学“鹘眼凝睛”范畴，古代医家认为是由于脏腑积热，或风热痰湿蕴结，热邪上壅于目，目络涩滞，清窍闭阻而致目珠暴突。我们采用中西医结合的方法治疗该病取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月—2014年1月间我院收治的经病理和（或）临床诊断的眼眶炎性假瘤患者30例（30只眼），采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组各15例；其中治疗组男性10例，女性5例，年龄30～60岁，平均（49.47±2.01）岁；右眼6例，左眼9例。对照组男性12例，女性3例，年龄35～60岁，平均（46.20±2.16）岁；右眼7例，左眼8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准：眼眶特发性炎性假瘤诊断标准参照1996版，李凤鸣《眼科全书》〔4〕。（1）X线检查多属正常或单纯的眶密度增加，偶见眶腔扩大，缺乏特异性。（2）超声探查：①弥漫性淋巴细胞浸润型：表现为形状不规则或类圆形占位病变，边界清楚，内部回声少而弱，中等衰减，不能压缩。常伴有眼球筋膜囊积液，显示为“T”形征。②肉芽肿型：兼有以上两种图像特征，占位病变内回声中等，分布不均，可显示后界，不能压缩。③泪腺型：泪腺一致性肿大，声学性质与淋巴细胞浸润型类似，位于泪腺窝内。④肌炎型：发于一侧或两侧眼眶，眼外肌肿大，缺乏内回声。（3）CT扫描：弥漫性淋巴细胞浸润型，显示为眶脂肪内高密度块影，形状不规则，边界不整齐，内密度不均质，常伴有眼环增厚，眼外肌和泪腺肿大。肌炎型可见一侧或两侧单一或多条眼外肌肿大。泪腺型表现为泪腺一致性肿大，发生于一侧或两侧，眶骨正常。（4）MRI可显示占位病变，T1WI病变区与脂肪比较为低信号，与眼外肌比较为等强度信号，T2WI信号与脂肪相等或稍高。（5）活体组织检查，通过病理组织学检查确定诊断。

纳入标准：（1）经病理和/或临床证实的眼眶炎性假瘤的患者；（2）眼压升高；（3）CT发现高密度块影，形状不规则，边界不清楚等；（4）全身兼见眼红肿痛、头重目胀、胸闷纳呆、心烦失眠、口苦咽干等症状；（5）年龄30～60岁；（6）自愿参加并签署知情同意书。

排除标准：（1）严重心、脑、肝、肾疾病及造血系统障碍者；（2）恶性肿瘤或其他慢性炎症性疾病患者；（3）淋巴瘤、眶蜂窝织炎、横纹肌肉瘤、Graves眼病、纤维增生型炎性假瘤等其他眼眶疾患；（4）合并有其他眼部疾患，如严重白内障、青光眼、视网膜脱离、眼底出血等；（5）妊娠或哺乳期女性；（6）伴有精神或神志疾病，不能配合试验者；（7）近3个月内参加过其他临床试验者。

剔除与脱落标准：（1）依从性差、未按试验规定方案用药，资料不全影响疗效及安全性判断者；（2）因故不能继续参加临床试验，或因不良事件、或出现突发性严重疾病、并发症，自行退出者。

终止标准：研究过程中出现不可预料的意外事故而无法继续完成试验者。

1.2 治疗方法

对照组：给予泼尼松口服，按0.5～1 mg/（kg·d）计算，每日用量40～60 mg，早晨1次，服药1～2周，以后每周减量10 mg，至每日用量为10 mg，继续用药1周后停用〔3〕。疗程60 d，随访半年。

治疗组：给予自拟清热化坚汤加减，药物组成：夏枯草12 g，蒲公英30 g，蚤休15 g，半枝莲15 g，葛根15 g，牛蒡子12 g，青礞石12 g，白僵蚕12 g，白芥子9 g，玄参12 g，乳香6 g，没药6 g，木瓜9 g，汉防己12 g，葶苈子（包）14 g。辨证加减：发热者，加黄芩、连翘；心烦失眠者，酸枣仁、夜交藤；便秘者，加瓜蒌仁、火麻仁。水煎服每日1剂，用药30 d。口服泼尼松，用法用量及疗程同对照组，随访半年。

1.3 观察指标与方法

中医证候积分：评分项目为前述证型的主症、次症及舌脉。症状评分6项：（1）眼红肿痛；（2）头重目胀；（3）胸闷纳呆；（4）心烦失眠；（5）口苦咽干；（6）舌红苔黄腻、脉濡数。各项症状分为无、轻、中、重4级，计0、1、2、3分。舌脉，无，计0分；有，计1分。治疗前后将患者的上述各项评分相加，得到疗效积分，计算疗效指数。

疗效指数（n）=［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

眼科检查：（1）眼球突出度测量：用突眼计检测，并记录两组患者治疗前后的眼球突出度。（2）眼压：用拓普康CT-80非接触式眼压计测量，并记录两组患者治疗前后的眼压。

影像学检查：两组患者于治疗前后分别行眼眶CT检查，并用毫米尺量取最大肿块最大直径。

1.4 疗效判定

中医证候疗效：临床症状、体征消失或基本消失，n≥90%为痊愈；临床症状、体征明显改善，n≥75%为显效；临床症状、体征均有好转，30%≤n＜75%为有效；临床症状、体征均无明显改善，或者加重，n＜30%为无效。

临床疗效：（1）治愈：眼球突出症状消失，眼压降低，眶周肿物消退，影像学检查未见眶内有明显占位；（2）显效：眼球突出症状缓解，眼压略降低，影像学检查眶内占位有明显缩小；（3）好转：眼球仍有轻度的突出，眼内压正常或稍高，影像学检查眶内占位有缩小；（4）无效：眼球突出症状治疗后无明显缓解，眼内压不降甚至升高，影像学检查眶内占位性病变同前或增大。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。两组计量资料满足正态分布，以进行统计描述，采用两样本t检验；计数资料采用Fisher确切概率法，等级资料采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后眼球突出度变化

两组治疗前眼球突出度比较，对照组（20.27±1.98）mm，治疗组（20.13±1.96）mm，t=-0.185，P=0.854，差异无统计学意义。治疗后治疗组（15.93±1.87）mm，对照组（18.00±1.69）mm，t=-3.18，P=0.005，两组治疗后眼球突出度差异有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。

2.2 治疗前后眼压变化

两组治疗前眼压比较，对照组（32.20±4.55）mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），治疗组（33.80±4.49）mmHg，t=-0.969，P=0.341，差异无统计学意义。两组治疗后眼压比较，治疗组（20.07±2.31）mmHg，对照组（24.07± 4.53）mmHg，t=-3.05，P=0.005，差异有统计学意义，治疗组眼压下降优于对照组。

2.3 疗效比较

两组眼眶特发性炎性假瘤患者临床疗效比较，治疗组15例中痊愈5例，显效6例，有效2例，无效2例；对照组15例中痊愈2例，显效3例，有效4例，无效6例；治疗组及对照组总有效率分别为86.67%、60.00%，经Mann-Whitney U检验，Z=-2.081，P=0.037＜0.05，差异有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。

两组中医症候比较，治疗后，治疗组15例中痊愈5例，显效7例，有效3例，无效0例；对照组15例中痊愈1例，显效2例，有效6例，无效6例，经Mann-Whitney U检验，Z=-3.353，P=0.010，两组中医证候积分疗效差异有统计学意义。

2.4 治疗前后影像学结果

两组治疗后肿块直径大小比较，治疗组15例，肿块直径均数（0.90±0.16）cm；对照组15例，肿块直径均数（1.35±0.21）cm；经t检验，t=-3.05，P=0.005＜0.05，两组治疗后肿块直径大小比较差异有统计学意义。

2.5 治疗前后眼压、眼球突出度及肿块直径差值比较

两组治疗前后眼压差值比较，治疗组均值为（-13.73±4.06）mmHg，对照组均值为（-8.13±1.41）mmHg，t=-5.05，P＜0.001；两组治疗前后眼球突出度差值比较：治疗组均值为（-4.20±1.08）mm，对照组均值为（-2.27±0.73）mm，t=-5.80，P=0.300；两组治疗前后肿块直径差值比较：治疗组均值为（-1.50± 0.30）cm，对照组均值为（-1.21±0.24）cm，t=-2.97，P=0.316；说明两组治疗前后眼压变化差异有统计学意义，眼球突出度及肿块直径变化差异无统计学意义。

2.6 复发率比较

随访半年，治疗组15例，失访1例，复发2例，复发率14.29%（2/14）；对照组15例，失访1例，复发7例，复发率50.00%（7/14）（Fisher确切概率法，P=0.103）。

3 讨论

眼眶炎性假瘤是临床上十分难治的一种疾病，治疗后复发率较高，而且预后较差。目前对于IOIP的诊治原则是首选全身用糖皮质激素治疗，当激素治疗无效或禁忌用激素时可考虑用免疫抑制剂或局部小剂量放射治疗。然而全身激素治疗，患者往往在用药时病情可以控制，停药后则容易复发。而且长期用激素的全身性副作用大，一旦出现了激素性高眼压，会使后续治疗更加棘手。对于反复发作无法治愈的眼眶炎性假瘤可以根据患者的具体情况考虑手术治疗，但手术也存在一定的风险，而且手术较难切净肿块，术后易复发，另外也存在手术切口设计不合理会引起术后遗留过多的疤痕，导致外观受损等。有报道显示手术治疗由于无法切除彻底及并发症多而一般不予以采用〔4〕。放射治疗对眼眶炎性假瘤疗效一般，可用于对激素抵抗病例和术后的辅助治疗〔5〕。对于那些糖皮质激素治疗和放射治疗不敏感的患者，常给予免疫抑制剂以减轻糖皮质激素的用量和减轻症状。当然也可考虑行生物治疗，如英夫利昔单抗、利妥昔单克隆抗体等。但考虑不良反应及费用的问题，免疫抑制剂及生物治疗常不作为首选。因此目前单纯西医治疗存在短期疗效虽然明显，但易复发，长期效果较差的问题。中医在治疗本病上有其独特疗效，尤其是中西医结合治疗在缩短治疗时间、降低复发率、减少西药的不良反应方面，具有显著的优势。

本病中医属于“鹘眼凝睛”的范畴。早在数千年前古人就认识到本病不仅是局部病变，更是全身疾病的局部体现，故治疗本病强调整体观念和辨证施治，从眼睛的局部出发并结合全身整体，对眼病进行全面诊察与判断。《医宗金鉴·外科心法要诀》中进一步指出“瘰疬形名各异，受病不外痰、湿、风、热、气、毒结聚而成”。本病早中期为风热毒壅，气滞血瘀痰凝。风热外袭、热毒壅目，故见眼睑及白睛红赤；痰湿蕴结、脉络瘀阻，可致眼睑肿胀，肿块形成而珠突出眶；舌质红苔黄腻、脉浮数，均为风热毒壅之证。对于本病的治疗，上海名老中医邹菊生教授有独特的经验，认为本病为感受风热毒邪，邪气上壅于目，脉络不畅，淤血痰湿凝滞所致。故在此基础上自拟清热化坚汤加减，功效清热解毒、化痰软坚，以治疗早中期的眼眶炎性假瘤。方中夏枯草清火明目、散结消肿，适用于痰火郁结引起的结核、肿瘤及甲状腺肿等；蒲公英清热解毒利湿、消痈散结，适用于热毒上攻所致的目赤肿痛，二者共为君药。蚤休、半枝莲、牛蒡子清热解毒消肿；青礞石豁痰下气，能消一切积聚痰结，消积滞，坠痰涎；白芥子、白僵蚕化痰散结，善于治疗瘰疬结核共为臣。玄参清热凉血、滋阴降火、解毒散结；木瓜舒经活络、除湿消肿，现代药理研究还有抗菌消炎作用；乳香、没药活血止痛消肿，两者配伍相须为用，功效相加；汉防己、葶苈子祛风止痛、利水消肿、对于治疗球结膜水肿疗效显著共为佐。葛根具有清肝利水活血降眼压作用，且夏枯草配葛根，升降结合治疗头目胀痛，使循经上炎之郁火直折，还起引经作用，引诸药直达病所为佐使。此外，根据现代药理研究显示，口服汤剂中夏枯草、蒲公英、半枝莲、蚤休等中草药具有抗炎解热、调节免疫等作用，故口服中药可以在减少激素的用量、减少并发症、增加激素疗效等方面发挥重要作用。曲敬来等〔6〕曾报道根据中医理论，从清热解毒、化痰散结论治，运用黄连温胆汤加减治疗肺炎性假瘤9例，均痊愈。

有研究显示，IOIP多为中年期发病，常见于40～50岁，儿童少见，无性别差异，无明显种族多发倾向，单眼或双眼发病，但以单眼发病者多见〔7〕。本临床研究的30例患者，IOIP的发病年龄大多在40～50岁，与上述报道一致。通过中药联合口服糖皮质激素治疗后，患者眼压、眼球突出度及肿块直径均比治疗前明显减小。治疗半年后治疗组的中医症候改善明显优于对照组。两组患者治疗半年后复发率比较，治疗组比对照组复发率明显要低。这进一步佐证了中医药联合激素治疗炎性假瘤的有效性，不仅能明显改善患者的眼部症状，且在控制本病复发、减少激素用量及降低激素毒副作用等方面体现了中医药的独特优势。总之，从临床疗效而言，中医治疗本病内外同调，与西医治疗相结合有取长补短相得益彰之效，能明显增加临床治愈机会。因此我们认为，选择激素联合中医药治疗本病是一种有效的治疗措施。但由于存在样本量较少，病例选择范围较局限等问题，需要我们在临床治疗实践中进一步加以研究和总结。

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Clinical research of self designed clearing heat and soften hardness decoction on treatment of idiopathic orbital inflammatory pseudotumor

ZHU Huaying,LIU Xinquan,WEI Ruili,et al.Ophthalmology Department, Longhua Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China

OBJECTIVETo observe the clinical effect of self designed clearing heat and soften hardness decoction with glucocorticoid on idiopathic orbital inflammatory pseudotumor（IOIP）.METHODSFrom January 2013 to January 2014,30 patients with IOIP met the criteria were included,and then were randomly divided into treatment group and control group by random number table.Treatment group was managed by traditional Chinese medicine combined oral glucocorticoid therapy.The control group was administrated with oral glucocorticoid alone.Half a year after treatment,the two groups were compared in terms of TCM symptom score,clinical efficacy（exophthalmos degree,intraocular pressure,imaging examination）and the recurrence rate.RESULTSFifty-five cases were assigned into treatment group,while the other 15 cases were allocated to control group.Data of age,exophthalmos degree and intraocular pressure of two groups of showed no statistical difference（P＞0.05）.After therapy,the difference of TCM symptom score,clinical efficacy,the recurrence rate between two groups was statistically significant（P＜0.05）.The treatment group enjoyed a better improving of TCM symptom score more significantly（P=0.01）and more favorable clinical effect（P=0.037）.CONCLUSIONSThe self designed clearing heat and soften hardness decoction combined with glucocorticoid therapy could obviously alleviate symptoms and clinical signs of IOIP case,moreover it could obviously reduce its recurrence rate as well.

clearing heat and soften hardness;glucocorticoid;idiopathic orbital inflammatory pseudotumor

R777.5

B

1002-4379（2016）02-0085-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.005

1上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海200032

2上海第二军医大学附属长征医院眼科，上海200003

刘新泉，E-mail：Drliuxinquan@hotmail.com