从阴火学说论温胆汤之“适寒温、调阴阳”※

●杨 庆王建峰祖义志张 闯方 威赵 文

从阴火学说论温胆汤之“适寒温、调阴阳”※

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阴火不仅指阴中之伏火，广义上还指阳气虚、郁、下陷，表现为浊阴不降，阳入阴份，失于温运，病邪胶着，过极化火，导致阴阳失调、寒温失宜、气机失常，而引发诸多内伤杂病，且缠绵难愈。治疗当以升清气、补阳气、降浊阴为治疗大法。笔者通过进一步探讨温胆汤之病因病机，指出温胆实则疗虚寒，清痰热，寒温并用，温凉兼进，其病机及治疗皆体现了阴火学说的内涵，以温运阳气为主来调和阴阳，从而达到适寒温、调阴阳、畅气机的作用，临床加减广泛运用于内伤杂病，取得很好效果。

阴火 温胆汤 调阴阳 内伤杂病

1 “阴火”的起源及内涵

1.1 “阴火”溯源 “阴火”一词首见于晋代。其含义为海水中的火光(《汉语大辞典》)，亦可引申作海中生物所发之光。如西晋·木玄虚《海赋》：“阳冰不冶，阴火潜然。”[1]东晋·王嘉《拾遗记·唐尧》：“西海之西，有浮玉山。山下有巨穴，穴中有水，其色若火，昼则通昽不明，夜则照耀穴外，虽波涛漾荡，其光不灭，是谓‘阴火’。”[2]

《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》对“阴火”的病理及其病机描述得较为详细。李东垣曰：“夫脾胃不足，皆为血病。是阳气不足，阴气有余，故九窍不通，诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也。如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。”[3]12《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》对阴火有了更详尽的表述：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……其系系于心，心不令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”[3]32若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，引而下行[3]56。李杲描述阴火：“阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，傍彻皮毛，浑身燥热。”[4]脾胃病变而生热病机归属于阴火，其病变发生发展的过程涉及五脏六腑，在各脏腑的病变又有所不同。脾胃为中焦枢纽，阴火在中焦的病变尤为明显。故以脾胃病变论阴火有更重要意义。其传变以“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之”[3]10。从脾胃病变论述了阴火的病变特点及其临床表现，阴火不仅是脾胃病变的一个关键病因，也是其它脏腑杂病的关键病机。

1.2 “阴火”外延 阴火不仅是脾胃内伤杂病的病机及其关键病理变化，也是其它脏腑系统疾病的关键病机，在内伤杂病病理变化中起到重要的作用。前贤多认为但凡伏气温热，郁久化火，变生阴火。各医家对阴火进一步论述，将其拓展为伏火、郁火等诸多火症。诸如痰湿之邪为阴邪，郁结日久则化热生火变生伏邪，阳虚阳郁伏于阴中，与阴邪合，则郁火升腾，而变为阴火。阳火易去而阴火难疗，诸如湿热之类，如油和面，胶固而难去，需赖阳气之温运升化。因此化痰湿，升阳气实则为调和阴阳。如王秉衡曰：外感内生之邪，最终都可演变为火。魏柳州曰：伏火为万病之贼，炎症为百病之源。从病程来讲，“阴火”一般呈慢性经过，病程缠绵，时轻时重，反复发作。

2 温胆汤的方药配伍及其临床主症

2.1 温胆之问 温胆汤广泛用于各脏腑系统的病症，各脏腑经络都有专门的经方验方，为何众名医大家如此青睐于温胆汤？为何能广泛用于各内科杂病？为何名为温胆却能用于治疗大量热性病症？为何所治疗疾病主要偏向于神志类疾病？温胆汤主要调理脏腑在胆与胃又体现了什么意义？本方作用可调和胆胃，为何名为温胆而不设名为温胃汤？

2.2 温胆之解 温胆汤及其类方病症有神、痰、风、火等证，病位以胆胃为中心，涉及到五脏六腑，病变部位是以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等脏，病性则包括虚、实、寒、热，因而其临床可涉及到各科病症。温胆汤为虚寒而设，为温胆之名却多用于治疗热性病症，用药配伍也是寒热兼进，看似自相矛盾且错误重重，实际上是对其病机的精准把握，其表现为痰热等热症实则为阴火之病机表现。寒热并用是自张仲景以来的常用之法，用药得当，温阳与清热并行不悖，因此方中生姜与竹茹、枳实配伍相得益彰；最具说服力的是温脾汤，作为温下的名方且同样出自《千金要方》[5]。

而设温胆之名体现的是情志疗法对疾病的指导意义，体现的是胆在情志调控中的关键作用。以调阴阳来畅情志，以畅情志来助顺气机、调阴阳。

2.3 温胆汤的“组方配伍” 温胆汤最初见于南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》。唐·《千金方》载：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草炙一两。”《外台》所载与《千金方》基本相同：“半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，甘草一两，茯苓一两半。”《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方药组合，半夏功擅化痰，利胆和胃，陈皮功兼化痰与理气，两药合用助痰消气顺；茯苓健脾渗湿，甘草益气理脾、调和诸药，二药共奏化湿、畅中之功；竹茹甘凉偏寒，清热化痰，为清少阳痰热要药，枳实偏寒，理气畅中、清化痰热，两药合用，共奏清热化痰、理气畅中之功。全方寒温均衡、温凉兼进、达理气化痰，和胃利胆之效[6]。

2.4 温胆汤所主病症特点 从温胆汤的治疗病症涉及呼吸系统、消化系统、循环系统、神经系统、内分泌系统，其主治病症也囊括了各种病症。孙真人认为温胆汤所主为“胆虚寒”。《千金要方·卷第十二·胆腑》关于“胆虚寒”理论论述：“左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩痿厥，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精，名曰胆虚寒也。”与“胆虚寒”相对的是“左手关上脉阳实者，足少阳经也，病苦腹中气满，饮食不下，咽干头痛，洒洒恶寒，胁痛，名曰胆实热也”。《素问·奇病论》曰：“胆虚，气上溢而口为之苦。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾，在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之”，记载了胆经虚寒证候及治法。从《内经》记载可以看出，确实存在胆经虚寒的病机。通过对古代文献的研究，温胆汤之所以称为温胆汤，治疗胆虚寒实与方中生姜有关，也常常为研究者所忽视。

3 调和之用——“阴平阳秘、阳生阴长”

3.1 通过调理气机来“运阳气、和阴阳、适寒温” 以气机之升降出入来调阴阳之平衡，通过寒热与温凉的调和，来达到阴平阳秘之效。“气别阴阳，以成天地”，阴阳为人身之根本，而气则为联络脏腑经络组织官窍，使其发挥生理功能的信使，阳升阴降，出入布散皆需依赖于气之升降出入运动。

气机之升降出入在《内经》中有“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者为天，升者为地……高下相召，升降相因，而变作矣”之论。认为地气上升，天气下降，天地之气，呼应交感，阴阳相合，生化万物。然天人相应，人亦如此。诚如朱丹溪在《格致余论》中说：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下。水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存也。”

3.2 通过调理胃与胆腑来调理阴阳 脾胃居于中焦，为气机升降之枢，通过调气机而达调和阴阳之效。胆主疏泄是指胆升发启迪之性，运转枢机，调达三焦，升降阴阳水火，运化气血。胆居于少阳，推运阳气。少阳为一阳初生，通行于上下内外，达温养功效[7]。李东垣之《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”故胆可通达表里、阴阳、上下，调畅脏腑气血阴阳，维持生命活动。其次，胆寄相火，如蒲辅周所言：“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，为人体升发之气。”

脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义。正如吴达《医学求是》论：“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”

3.3 通过情志来调理阴阳 据《中医方剂大辞典》记载，以温胆汤及其类方共有13首。方中都有理气祛痰之药，主治病症中与“神”相关，表明胆腑与“神”关系密切，及加配祛痰药的重要性，为近年来发病日益增多的抑郁、焦虑等情志病提供了中医的诊疗思路。脾胃为生痰之源，肺为贮痰之器，胆则受痰之影响最为深重。而胆在阳气升运之中又起到关键作用，为中正之官，偏于温运升发阳气来达到祛除阴邪、灭于伏火之效，偏于通过升阳来调理阴阳之功。

情志疾病病机为阴阳失调，表现为阳盛之阳症或者阳虚、阳郁不运之阴症，可表现为癫、狂、痫、淡漠、抑郁等神志病症。精神情志偏于无形属阳，阳气主升主动对情志调节起到关键作用。阳盛则躁动不安，阳虚阳郁则表现为淡漠抑郁。痰为阴邪易困遏阳气，以温运调和阳气来起到调和阴阳的作用。与温胆汤之病症又不谋而合，故其广泛用于精神情志类疾病。《灵枢·论勇》云：“黄帝曰：愿闻勇怯之所由然？少俞曰：勇士者……其肝大以坚，其胆满以傍……肝举而胆横……”。《素间·六节藏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胧者……此至阴之类，通于土气，凡十一脏皆取决于胆。”说明胆壮则神有所主，精神强健，果决敢断，气机畅达，阴阳调和。

4 小结

温胆汤以其独特的方药配伍，利胆胃、调阴阳、畅气机、适寒温而广泛用于各种内科杂病，在此基础上加减化裁而有诸多变化，其中体现的情志疗法来治疗疾病，调和阴阳基础上的随症加减，温运阳气来治疗缠绵难愈之阴火，通过调理胆与胃来治疗全身诸脏腑病变等都有待进一步挖掘，以期进一步扩大该方的临床应用及方药配伍的深厚内涵。

[1]萧 统.文选[M].上海：上海古籍出版社，1986：549.

[2]汉语大词典编辑委员会.汉语大词典[M].上海：汉语大词典出版社，1990：1019-1020.

[3]金·李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[4]张崇泉.中华医书集成·内外伤辨[M].北京：中医古籍出版社，1999：5，7，3.

[5]唐·孙思邈．千金方[M]．北京：华夏出版社，1993：222.

[6]周叔平.论温胆汤之功效与主治[J]．中国中药杂志，2003，28(3)：286-287.

[7]林士毅，吴修符.小柴胡汤在柴胡类方中的作用机理探讨[J]．福建中医药，2007，38(4)：3-5.

国家自然科学基金(No：8150151236)

1.成都中医药大学2014级硕士研究生(610075)；2.成都中医药大学附属医院(610072)

▲通讯作者 赵文，男，教授，主任医师。擅长呼吸系统与心脑血管疾病的治疗。E-mail：596145787@qq.com