刘中勇辨治不寐临床经验※

●邱婷婷欧阳效强刘中勇

刘中勇辨治不寐临床经验※

●邱婷婷1欧阳效强1刘中勇2▲

刘中勇教授认为病机总属阴阳失调，阳不入阴，病位在心，与肝、胆、脾、肾密切相关，主张从虚实论治：虚证则以补为主；实证以泻为要；久病难愈，虚实夹杂者，攻补兼施；久病成瘀者重视活血化瘀之法。

不寐 阴阳失调 刘中勇 临床经验

刘中勇教授为博士研究生导师，国家中医药管理局第二批优秀中医临床人才，享受国务院特殊津贴。其从医30余年，擅长心血管疾病的临床诊治，学验俱丰。笔者有幸侍诊其左右，受益匪浅。

不寐是以时常不能获得正常的睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时长的减少和睡眠深度的不足。轻者入睡难，或寐而不酣，或时寐时醒，或醒后不能再寐，重者则彻夜不眠。刘中勇教授治疗不寐善于补虚泄实，平调阴阳，使气血调和，阴平阳秘。现将其治疗经验介绍如下。

1 病因病机的认识

不寐之病因表现在以下5个方面：一是外感六淫，尤其是暑、燥、火，此三者均为阳邪，均易耗气伤津。火性炎上，上扰心神故不寐；火热之邪易耗伤正气，正气不足，气的升降出入失常，气机紊乱则阴阳的正常交接受限，阳不入阴则不寐[1]；火热消灼阴液，阴液亏虚，阴虚火旺，心肾不交。二是饮食不节，宿食停滞，损伤脾胃，痰浊内生，脾胃升降失和故不寐。三是劳逸失调，思虑劳累过度则伤心脾，心脾气血不足则心神失养；懒惰安逸少动也可使脾虚气弱，故云“久卧伤气，久坐伤肉 ”，气血不足，心神失养故不寐。四是情志失调，肝主调畅情志，情志不畅，肝郁化火而上扰心神；五志过极，心火内炽，心神不安。五是久病年老体虚，气血不足，阴阳失调，阴阳不交故不寐。

2 辨证思路

2.1 辨标本，分虚实 刘教授认为首先应分清不寐之虚实。虚证以气虚、阴虚为主。气虚以神疲乏力，少气懒言，心悸健忘为主；阴虚以五心烦热，手足汗出，舌红少苔为主。实证以气、火、瘀、痰为主。气者，气滞者以胀满不适为主；气郁者以情志不畅为主。火者，气郁化火者多以急躁易怒、多梦、口燥咽干、舌红苔黄、脉数为要；外感邪火者，发热，口渴，舌红苔黄脉数为主。痰者，有湿痰、热痰之分，湿痰者则多见胃脘胀满不适，头身困重，舌体胖大苔白腻；痰热者多见胸闷脘痞，口苦，头重，舌红苔黄腻，脉滑数。虚实夹杂者多见病程长，临床治疗不佳，多以虚为主，兼见实证表现，或伴有瘀血为患。

2.2 辨病位——以心为本，关联五脏 不寐病位在心，不止于心[2]，与肝、胆、脾、肾密切相关。人之寤寐，乃心神所主，故不寐之病皆与心相关。脾主运化，为气血生化之源，脾气虚，血化无源，心神失养，神不安舍，见面色少华，神疲乏力，腹胀便溏；饮食不节，食滞内停，脾胃不和，胃不和则卧不安，见腹胀、腹痛，辗转反侧难眠，嗳腐吞酸，呕吐，得呕则缓。胆主决断，胆气虚则决断无力，心生怯懦，神魂不安，见虚烦不寐，胆怯心悸，触事易惊。肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不得归，魂游于外则不寐[3]。肝气郁结，郁而化火，扰乱心神而不寐，见情志不畅，目赤咽干，口苦，舌红苔黄，脉数。老年患者肾精亏虚，阴虚阳亢，阳不入阴，故心烦心悸，腰膝酸软，夜尿频多。

3 治则治法

3.1 调和阴阳，补虚泻实 刘教授认为不寐病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交，故治疗时当以阴阳为纲，调和阴阳，补虚泄实。中青年不寐多因就业困难、工作压力大、精神紧张、家庭负担重等原因引发，以情志不畅，郁郁寡欢或急躁易怒为主，病程短，实证居多，阳盛不能入阴为其主要特点，故以泻实为主，清热泻火，疏肝行气，调畅情志为要。老年不寐多病程长，伴有头晕，耳鸣，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦细数，以虚为主，阴虚阳亢，阳不入阴为其病理本质，故治宜补虚为主，益阴制阳。

3.2 以心为主，养心安神 刘教授认为五脏皆可致不寐，然不管何脏之病变，皆是病及于心，使心神不安，心失所养而为病，故不寐之治总不离养心安神之法。

3.3 久病成瘀，佐以活血 刘教授临床辨证之时善于观察患者舌下脉络，通过长期总结发现，老年患者多舌下脉络粗大迂曲，色泽暗淡，故刘教授言“老年不寐，瘀者十之八九”。老年患者久病成瘀，可从瘀论治。

4 选方用药

刘中勇教授指出，不寐应辨证施治，不应拘泥于临床分型，临床治疗善博采诸方众长，取其精华，辅以中药药对，以标本兼治。若心之不寐，实者以黄连温胆汤为基础方加减，虚者以归脾汤、酸枣仁汤为基础方加减；肝之不寐，实者以逍遥散、龙胆泻肝汤为基础加减，虚者宜调肝养心安神，自拟调肝活血方，旨在调肝安神，兼以活血；脾(胃)之不寐，宜和胃养心安神，以归脾汤、补中益气汤、保和丸为基础加减；肺之不寐，治宜润肺安神，以麦门冬汤、养阴清肺汤为基础方加减；肾之不寐，宜交通心肾安神，以六味地黄汤、天王补心丹为基础方加减。久病成瘀，体质较强，正气尚足者，可选用血府逐瘀汤；虚弱羸瘦，正气不足者，可予桃红四物汤为佳。若气虚明显者以黄芪配白术加强补气之功；气滞者以枳实配白术行气破滞；气郁者以郁金配香附疏肝解郁；阴虚重者，以玄参配麦冬滋补阴津；痰湿者，以茯苓配白术，薏苡仁配扁豆化湿健脾；痰热者以黄连配竹茹清热化痰等。

5 验案举隅

教某，女，65岁，因失眠3年余前来就诊。症见：夜晚不易入睡，烦躁，心悸多梦，头昏头晕，腰膝酸软，大便稍干结，小便黄，手足心热，夜间汗多，舌光红少苔，舌底脉络长、粗大迂曲、色偏暗，脉弦数。中医诊断为不寐。证属肝肾亏虚，肝阳上亢。治以平肝潜阳，养心安神为法。予自拟调肝活血方。药用：天麻10g，钩藤10g，川牛膝15g，当归 10g，白芍10g，枸杞子10g，川杜仲10g，桑寄生10g，知母6g，黄芩6g，酸枣仁15g，茯神15g，龙骨20g 牡蛎20g。共15剂。

二诊：患者睡眠稍改善，头昏头晕较前明显好转，烦躁症状改善 ，舌红少苔，脉弦细。去黄芩，加熟地10g，山药10g。15剂后患者睡眠明显改善，头晕未发，

按 该患者为本虚标实之证，其本为肝肾亏虚，其标为肝火扰心。故治以平肝潜阳，养心安神为主，拟调肝活血安神方。方中天麻、钩藤平肝潜阳；枸杞、杜仲、桑寄生补益肝肾、固护下元；牛膝引火下行；知母、黄芩清虚热；白芍、酸枣仁味酸入肝且能滋阴安神；当归补血活血；茯神宁心安神。以上诸药共奏补益肝肾，养心安神之功用。

6 总结

不寐总属阴阳失调，阳不入阴。临证治疗当以调气血，平阴阳，并辅以安神之法，此外还应重视调畅情志，消除紧张忧虑情绪，使肝气条达，魂归于肝。若病情迁延不愈，久病易挟瘀为患，可酌情配伍活血化瘀、化痰之品。若虚得补，实得泻，则气血调和，阴阳平衡，精神乃治，病安从来。

[1]方英嵩，滕 晶.浅析气机失调所致不寐的机理、临床表现和脉象[J].四川中医，2014，12(32)：38-40.

[2]倪加哲，海 英.李德新辨五脏治不寐[J].江苏中医药，2015，10(47)：21-22.

[3]王海军.肝不藏魂是不寐发生的关键核心机制[J].时珍国医国药，2015，5(26)：1191-1192.

江西省研究生创新专项资金项目(No.YC2015-S342)

1.江西中医药大学研究生院(330006)；2.江西省中医院(330006)

▲通讯作者 刘中勇，男，医学硕士，教授，主任医师，博士研究生导师。国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局第二批优秀中医临床人才，江西省政府特殊津贴专家，江西省名中医。主要从事心血管疾病的临床研究。E-mail ：lzyongmail@163.com