《金匮要略》微饮之“短气”证治发微※

●胡海波 薛卫林

《金匮要略》微饮之“短气”证治发微※

●胡海波 薛卫林

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”条文中“微饮短气”不仅仅是独立的病理状态，更是对其它痰饮病的稳定期或缓解期的一个概括，对痰饮病的善后治疗有原则性指导意义。条文中给出的治疗方法是“从小便去之”，即指“利尿”；又根据病情的虚实、病位等，给出了“……苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”的治疗方案。

《金匮要略》 短气 微饮 证治 肾气丸 苓桂术甘汤

短气症是内科常见症状之一，但易被忽视。《诸病源候论·短气候》释为：“平人无寒热，短气不足以息者。”[1]《医宗必读·喘》曰：“短气者，呼吸虽急而不能接续，似喘而无痰声。”[2]以现代医学解释，这属于呼吸困难范畴，但仅仅是主观感觉空气稀薄，氧气不够，客观上仅以深吸气或叹气为主要表现，而不见喘息声及肺部干啰音等。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”[3]因此，短气与水饮密切相关，病机为水停于心下。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》[3]有“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”的论述，因文简言少，往往不能引起学者重视，多仅仅以苓桂术甘汤、肾气丸的方证理解。亦有对该条文进行发挥，如吴梓新[4]等认为：本条条文意义不止于列出治疗微饮的处方，也透过治疗微饮的方法，体现治疗痰饮病“当以温药和之”的治疗原则是以恢复人体正常水液运化功能为务，反映了仲景治病以人为本之思想。笔者认为该条文的的意义绝不仅仅局限于一方一证的表面意思，还有更深刻的临床指导价值。现结合具体的临床案例试分析探讨如下。

案例 胡某，女，57岁，以“呼吸困难3月余”为主诉收入心内科，临床初诊为冠状动脉性心脏病，既往有眩晕病，考虑为脑供血不足，但近期无发作。入院后相关辅助检查(心电图、心脏彩超、生化全套等)均无明显异常，且查体心肺均无明显阳性体征，肺功能、胸部CT等检查亦无异常。再次详询病情，患者虽诉呼吸困难，但鼻息无声，虽言活动受限，但心肺听诊绝无异常，且以“上气不接下气”为苦，又常因重重叹气或稍作休息而减，寒热如常，饮食如故，大便正常，小便淋漓不利，舌淡胖，脉沉。遂投以肾气丸原方，且以汤剂代丸。初服小便利，自觉酣畅，尿量甚多，尿后自觉欣欣然，短气明显改善。继服至5剂，诸症全无，出院。

按 患者平素痰湿内停，上扰清窍，故常眩晕，当饮邪不盛，停于心下，则出现短气。该患者即为典型“短气”，结合小便不利及年龄等因素，考虑下焦气化不利，少量水饮内停阻膈，加之肾不纳气，使气机失常所致。因此，以肾气丸补肾气之不足，恢复下焦气化之功，加强肾之摄纳，故小便得利，邪有出路，脏腑功能恢复正常，病告痊愈。

从上述案例及分析来看，该患者属中医“短气”范畴，其病因责之于痰饮，具体而言，应为“微饮”。结合原文所述，关于“微饮”，“微”指“小而少”，与“大而多”相反。 用于形容“饮”，实际上为区别于具有显著症状的“四饮”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”)。然而从另一个角度而言，可以将“微饮”理解成其它痰饮病的稳定期的病理状态，就是如“痰饮，悬饮，溢饮，支饮”等，虽然发作时或有腹泻、或有咳唾引痛、或有水肿、或有咳逆依息不得卧、或有心下逆满起则头眩等痰饮攻冲四溢症状，一旦病情稳定，诸症消失或减轻，这时就属于“微饮”状态了，如微饮停聚的部位隐匿，症状轻微，因有形实邪阻碍气机，升降不得接续，往往表现出短气症状。

中医痰饮病及相关理论是中医学的重要组成部分，其病位涉及心、肺、脾胃、大肠、肾、膀胱、清窍等，症状变化多端。从目前医院的临床科室设置上看，对痰饮病的认知存在以偏概全的情况，影响了相关理论的运用，进而导致痰饮病证治的认识不足，临床疗效不满意[5]。如：心内科多见心慌、心悸、胸中痹痛等，消化科多见腹痛、腹泻、恶心呕吐等，泌尿科多见小便不利、尿频尿急等，神经内科多见眩晕、肢颤等，呼吸科多见咳嗽、喘息、咳痰等。

综上所述，条文中“微饮短气”不仅仅体现出其是独立的病理状态，更是对其它痰饮病的稳定期或缓解期的一个概括，对痰饮病的善后治疗有原则性指导意义。条文中给出的治疗方法是“从小便去之”，即指“利尿”；又根据病情的虚实、病位等，给出了“……苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”的治疗方案。而“夫”字，为语气词，置于文首，体现了该条文所论述的内容的重要性。

基于以上认识，笔者以苓桂术甘汤及肾气丸加减治疗肺纤维化(非急性期)、支气管哮喘(缓解期)、冠心病(不稳定性心绞痛)、 前列腺肥大等，疗效满意。

[1]隋·巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：125.

[2]明·李中梓.医宗必读[M].北京：人民卫生出版社，1998：326.

[3]汉·张仲景撰.何 任，何若苹整理.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社， 2005.

[4]吴梓新，连建伟，姜元安，等.细析《金匮》“夫短气有微饮，当从小便去之”条文意义[J].浙江中医药大学学报，2014，38(04)：376-378.

[5]赵 慧.张仲景痰饮眩晕辨治规律及现代运用研究[D].北京中医药大学，2014.

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