郭俊杰治疗糖尿病周围神经病变经验*

李文蕊

(山西省中医院2013级硕士研究生,山西 太原 030012)



·名师高徒·

郭俊杰治疗糖尿病周围神经病变经验*

李文蕊

(山西省中医院2013级硕士研究生,山西 太原 030012)

郭俊杰教授是山西省中医院内分泌科主任中医师、硕士研究生导师，从医30 a余，擅于辨证治疗糖尿病周围神经病变。郭教授根据多年临床经验，将糖尿病周围神经病变的病机证型概括为肾虚阴亏、痰瘀阻络。总结郭教授辨治糖尿病周围神经病变的临证思想和用药经验，并重点分析了郭教授治疗该病的组方配伍及辨证论治特点。

郭俊杰；中医师；糖尿病周围神经病变; 辨证论治; 临床经验

糖尿病周围神经病变临床症状多见麻、凉、痛、痿，可归为中医学“痹证”“痿证”“麻木”范畴。郭俊杰教授是山西省中医院内分泌科主任中医师、硕士研究生导师，从医30 a余，擅于辨证治疗糖尿病周围神经病变。笔者有幸随师侍诊，颇有心得。现将郭教授治疗糖尿病周围神经病变经验介绍如下。

1　临证思想

1.1治病求本，标本兼治

糖尿病周围神经病变是消渴日久引起的并发症，治疗的根本在于治疗消渴。中医学认为：消渴的基本病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标[1]。《景岳全书·三消干渴》曰：“凡治消之法，最当先辨虚实……若由真阴不足，无论上中下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。”指出消渴虽分上、中、下消，与肺、脾、肾3脏关系密切；但总以肾虚最为重要。消渴日久，燥热伤阴，阴亏血涩，不能濡养肢体肌肉，故见肢体疲软乏力、麻木不仁；阴亏血瘀，与痰浊交阻于脉，不通则作痛，可见肢体刺痛、灼痛；此处经脉不通，必有彼处经脉失养，又可兼见肢凉痿软之症；若真阴不足，肾水不能涵养肝木，可见筋脉拘挛疼痛。由于机体与自然界相应，夜间本应阴气充盛，肢体筋脉方得阴血津液之濡养，肾虚阴亏，则肢体麻木发凉、筋脉拘急等症每于夜间发作；若影响患者睡眠，则更加耗伤阴液，导致病症加重，恶性循环。肾主骨，肾阴亏损，故常见下肢乏力；若阴损及阳，肌表脉络失于温煦，可见身凉，四肢尤甚；由于气血阴阳虚损，痰湿瘀热之毒阻滞脉络，筋脉失养日久，可出现肢体痿废不用。糖尿病周围神经病变的现代医学发病机制目前尚不完全清楚，有研究[2]认为糖代谢异常引起的神经损伤发挥了重要作用，如高血糖导致的多元醇代谢旁路异常活跃和糖基化终末产物形成。郭教授指出：血液中的血糖升高相当于中医学所说的病理产物——痰，故痰浊之邪阻滞脉络引起脉络瘀阻是导致糖尿病周围神经病变的重要原因。总之，郭教授认为糖尿病周围神经病变病机是由肾虚阴亏之本虚导致了痰瘀阻络之标实，并根据中医学“治病必求于本”“标本兼顾”的根本原则确立了益肾养阴、化痰通络的治疗大法。

1.2注重整体，顾护脾胃

中医学认为：人体是一个有机的整体，即以五脏为中心，通过经络系统将六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等联系起来，并通过精气血津液的作用，完成机体统一的机能活动；另外，人体与外界环境具有统一性，即“天人合一”，环境包括了自然环境和社会环境，故人体的病理变化内连五脏经络，外与自然社会环境密切相关。在当代，社会环境改变是糖尿病高发的重要因素。因此，糖尿病周围神经病变虽然病变常在局部，但治疗仍应从整体出发。郭教授临证通过患者的病程、体质量变化、既往病史、用药情况、不良嗜好与工作生活环境判断其气血阴阳之变化，又通过患者当前的局部症状并结合面色、形体、皮肤、饮食、二便、舌脉等基本情况明辨五脏虚损以及痰湿瘀火之偏胜，从而随症加减。治疗时，又以顾护脾胃为要。顾护脾胃既是整体观念的表现，也遵循了“治痿独取阳明”的法则。《素问·痿论》曰：“阳明者，五藏六腑之海，主润宗筋，宗筋主骨而利机关也。”阳明即足阳明胃经，筋脉、肌肉、四肢百骸皆赖五脏精气以充养，而五脏精气、津液皆源于脾胃。脾胃既是水谷精微化生之源，又是口服药物生效之本。糖尿病周围神经病变患者常患有高血压、高血脂等多种疾病，口服药物种类繁多，有些药物对消化道有副作用，服用日久伤及脾胃，影响药物及食物的吸收；或患者伴有胃肠自主神经功能紊乱，临床多见饱胀、呃逆、嗳气、大便不调等症。因此，郭教授临证常用12味药之小方，药简而力专，配少量健胃理气之品以助运化，减少患者的肠胃负担。若兼见便秘，又以通便为先。

1.3中西医结合，已病防变

《施今墨对药》早已提出：山药与黄芪合用降尿糖，止漏浊；苍术与玄参合用降血糖。可见，结合西医之血、尿常规等检查来进行中医辨证用药已是中西医结合治疗糖尿病的方法之一。有研究[3-4]表明：体质量指数、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白为糖尿病周围神经病变的独立危险因素，年龄、病程、C肽(2 h)为糖尿病周围神经病变的重要相关因素，高密度脂蛋白降低与糖尿病周围神经病变的发展密切相关。郭教授临证时十分重视血、尿常规检查结果，辨证后亦要根据检查结果调整处方用药，尽量将血糖、血脂、尿微量清蛋白等指标调整到正常范围，并嘱咐患者如何调控饮食与体质量。郭教授在现代科技的辅助下，通过辨证用药，充分发挥了中医学“未病先防，已病防变”的优势，延缓了糖尿病患者诸多并发症的发生与发展。

2　用药经验

2.1常用方药

郭教授治疗糖尿病周围神经病变的常用方药为女贞子、北沙参、苍术、玄参、牡丹皮、白芍、木瓜、牛膝、杜仲、生龙骨、生牡蛎。女贞子性偏寒凉，能补益肝肾之阴，《神农本草经疏》谓其“应是苦寒无毒，气味俱阴，入肝入肾之药也”[5]；北沙参味淡微甘，性凉，气阴双走，严苍山[6]赞其疏通而不燥，滑泽而不滞，入脾胃滋阴又有益气之效，能补能走，是培中上品。此2味药合用，为益肾养阴之基本结构。若患者伴有目暗不明、须发早白、失眠多梦、腰膝酸软、遗精等明显的肝肾阴虚之症，女贞子可重用至30 g。苍术苦温，功专健脾燥湿；玄参咸寒，滋阴降火，软坚散结。此2味药一燥一润，相互制约，相互促进。牡丹皮苦辛、微寒，既入血分，清透阴，分伏热，以助养阴；又能活血祛瘀，以疏通血脉。白芍养血柔肝，缓急止痛，使脉络通畅，则阴血得养。木瓜味酸，入肝，舒筋活络祛湿，且有消食生津止渴之用。牛膝一者与杜仲合用，共助女贞子补肝肾强筋骨之效；二者助牡丹皮活血通经，引血下行。由于阴虚日久常引起虚阳上亢，故常合用生龙骨与生牡蛎，滋阴潜阳，又兼有重镇安神之效，可改善患者睡眠；且糖尿病周围神经病变与病程相关，高龄患者多伴有骨质疏松症，生龙骨与生牡蛎的主要成分均为碳酸钙，有利于补充钙质，从而改善筋脉拘挛、关节疼痛等症状。此11味药共用，益肾养阴，化痰通络，标本兼顾，可谓匠心独运。

2.2随症加减

以上是郭教授治疗糖尿病周围神经病变之基本方药；然而，郭教授临证时常根据患者整体情况、检查结果，在基本方的基础上随症加减，灵活变通。辨证为气阴两虚为主者，常表现为四肢发麻、入夜尤甚、乏力少气、脉细无力，上方加太子参、黄芪、麦冬、五味子等补益气阴，加当归、丹参以助活血通脉；只有上肢发麻者，可去牛膝；大便不畅者，加枳实、白术健脾理气；心慌气短、夜寐不安者，加首乌藤、远志养心安神；口干者，加芦根、天冬养阴生津；动则汗出者，加浮小麦、煅龙牡益气固表，或以白芍配伍桂枝敛阴和营。辨证为脾虚痰湿痹阻为主者，临床多表现为手足麻木蚁行感、纳呆胸闷、肢体困重、形体肥胖、大便稀溏、舌胖且边有齿痕、苔白腻、脉濡细，上方可去牛膝、沙参，酌加白术、太子参、茯苓、薏苡仁等健脾祛湿；胸闷恶心者，加枳壳、陈皮、半夏、竹茹等理气化痰。辨证为肝郁气滞者，临床常表现为肢体麻木或疼痛肿胀、皮肤时有发热、平素生活压力大、忧愁思虑或心烦易怒、胁肋疼痛、舌质红或暗红、苔薄、脉弦，上方加柴胡、陈皮、黄芩等疏肝理气，解郁泻火；肝火扰神不易入睡者，加合欢皮或合欢花解郁安神；气郁化火而心烦目赤者，加栀子、竹叶；腹痛腹泻肝气犯脾者，酌加白术、防风健脾疏肝；肤热木火刑金者，酌加桑白皮清泻肺热。辨证为肝肾阴虚为主者，临床常见下肢乏力或伴有麻木、发凉、灼痛、刺痛感，以及腰膝酸软、大便干、舌暗红、苔少、脉细弱，上方可酌加旱莲草、生地黄等加强益肾养阴之效；目昏、目暗不明者，可酌加枸杞子、菊花补益肝肾之阴；小便频数或有漏浊者，加金樱子、芡实益肾固精；小便涩滞不利者，加熟地黄、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻等鼓舞肾气，通利膀胱；心慌者，加柏子仁养血安神；刺痛明显者，加延胡索、川芎、郁金、预知子、鬼箭羽等理气活血止痛；麻木不仁者，加蜈蚣、地龙搜风通络；腰困者，酌加桑寄生强健腰膝。

3　病案举隅

患者，女，65岁，2014年11月12日初诊。主诉：糖尿病21 a。患者21 a前患糖尿病，给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)、米格列醇

片，血糖控制不佳。现症：口干，目昏，手麻，心慌，乏力汗出，腰困，纳食尚可，夜寐一般，大便调，小便有沫，舌暗红，苔白，脉弦细，体质量59 kg。患者既往患高血脂，眼底出血。西医诊断：①糖尿病周围神经病变；②视网膜病变；③高脂血症。中医诊断：消渴，辨证为气阴两虚，脉络失养。治宜益气养阴为主，兼养肾通络。处方：太子参15 g，麦冬12 g，五味子9 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，枸杞子12 g，菊花15 g，陈皮12 g，杜仲12 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，浮小麦30 g，柏子仁12 g。1剂/d，水煎服。服药7剂，患者仍下肢浮肿，乏力，汗出，腰困，小便有沫，余症好转，空腹血糖达标，尿微量清蛋白为66.2 mg/L。处方：太子参15 g，麦冬12 g，五味子9 g，牡丹皮15 g，白芍15 g，熟地黄20 g，金樱子15 g，芡实15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，牛膝15 g，丹参20 g，远志20 g。服药7剂，患者仍下肢浮肿、疼痛，精神困乏。辨证为肾虚水泛，阴虚血瘀。处方：沙参15 g，女贞子30 g，木瓜15 g，牛膝12 g，白芍15 g，太子参15 g，苍术15 g，首乌藤30 g，芡实20 g，丹参20 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，茯苓20 g。服药14剂，下肢疼痛消失。

按本例患者初诊时未见下肢疼痛症状，实为肢体筋脉失养，感觉功能减退，即中医学所说的“因虚致实，因实致虚”。郭教授辨证治以益气养阴、补肾活血通络之法，患者肢体、筋脉有所改善，感觉功能有所恢复，故觉疼痛。再治以益肾养阴、活血利水之法，药症相应，效如桴鼓。

[1]田德禄.中医内科学 [M].北京:人民卫生出版社，2002:322.

[2]王吉耀.内科学[J].2 版.北京：人民卫生出版社，2010：1035-1037.

[3]刘洋.2型糖尿病周围神经病变危险因素探讨[D].北京：中华医学会第十一次内分泌学学术会议论文汇编,2012.

[4]郝广玉，孙成林，刘玉佳，等.糖尿病周围神经病变神经损害特点及相关因素分析[J].中国糖尿病杂志，2014,22(2):118-121.

[5]中国文化研究会.神农本草经疏[M].北京: 华夏出版社，1999:273.

[6]徐瑞军，高洪志，徐燕,等.严苍山运用沙参经验探析[J].上海中医药杂志，2014，48(11)：1-7.

(本文承蒙郭俊杰教授指导，特此谢忱！)

(编辑颜冬)

1001-6910(2016)02-0038-03

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.19

郭俊杰，主任医师，山西省中医院，sxguojj@163.com

山西省卫生厅科技项目(140821305)

2015-05-26；

2015-11-25