子宫颈上皮内瘤变经宫颈环型电切术治疗后近期疗效的分析

陈国斌 刘小玲 刘植华

子宫颈上皮内瘤变经宫颈环型电切术治疗后近期疗效的分析

陈国斌 刘小玲 刘植华

目的探讨宫颈环型电切术(LEEP)治疗子宫颈上皮内瘤变(CIN)的疗效、影响近期疗效的相关因素以及术后的随访方式与时机,为LEEP术治疗子宫颈上皮内瘤变提供可靠的科学依据。方法通过随访1535例经LEEP术治疗的子宫颈上皮内瘤变患者术后2年的随诊检查结果,分析其术前、术中及术后随访的情况。结果1535例患者中,完成随访者1297例,总体治愈率为97.3%,病变残留或复发率为2.7%,手术并发症发生率为3.9%；切除标本切缘阳性(OR=9.306,P=0.000＜0.05)、术前HPV16/18亚型感染(OR=3.383,P=0.003＜0.05)是LEEP治疗后CIN持续存在或复发的影响因素；术后残留或复发患者高危人乳头瘤病毒(HR-HPV)阳性率为97.1%,高于非残留或复发患者的0.1%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后第6个月TCT阳性率较术后第3个月明显降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论LEEP是治疗子宫颈上皮内瘤变安全有效的方法,术后的监测必不可少,术后第6个月开始检测具有重要意义。

子宫颈环型电切术；子宫颈上皮内瘤变；疗效

子宫颈癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤,其发病率及病死率居女性恶性肿瘤的第2位,如何预防宫颈癌的发生是当今医学研究的重点。子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia)是一组与子宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的总称,CIN发展为子宫颈癌是渐进发展的过程,这为阻断CIN发展为子宫颈癌提供了机遇,对CIN进行合理的干预与治疗是子宫颈癌防治的重要环节［1］。子宫颈环型电切术(loop electrosurgical excision procedure)自上世纪90年代开始应用于临床,由于其操作简便、出血少、手术时间短、门诊即可完成,并且费用低,已经广泛应用于临床。但如何选择合适的CIN患者行LEEP术治疗及其术后随访的方法与时机尚存在争议的地方。本研究通过回访分析从2011～2013年在本院宫颈科行LEEP术治疗CIN的患者,追踪术后2年随访情况,分析术前及术后变化,探讨LEEP术治疗CIN的疗效、影响疗效的相关因素以及术后的随访方式与时机,为LEEP规范化治疗CIN提供可靠的科学的临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1535例2011年7月1日～2013年6月30日在本院宫颈门诊行LEEP治疗的CIN患者,其中CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ分别为382、610、543例。 纳入标准：经病理明确诊断为CIN,行LEEP治疗,并能术后随访满2年或以上；排除合并其他生殖道肿瘤、既往有宫颈病变手术史、不能定期随访者、孕妇等。

1.2 方法

1.2.1 随访内容 所有患者月经干净3～7 d后行LEEP术治疗,术后电话敦促患者定期到医院复诊,随访内容包括患者的主诉症状和宫颈创面检查、然后液基薄层细胞检查(TCT)和高危型HPV检测,如TCT和HPV检查异常行阴道镜检查,必要时阴道镜下活检检查。

1.2.2 随访间隔 术后6个月内每3个月1次,6个月后每6个月1次,总共随访2年。

1.3 评价标准 术后半年内复查无CIN 病变为治愈；术后切除标本病理证实切缘存在CIN 或术后病理切缘阴性而术后半年内复查有CIN为病变残留；术后病理无CIN 残留,但半年后发现CIN 为病变复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验； 多因素采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 共收集符合条件的CIN病例1535例,年龄20～68岁,平均年龄(37.2±10.3)岁,剔除不能定期随访和13例术后病理证实浸润癌患者,最后按要求完成随访者共1297例,随访率为85.2%(1297/1522),平均随访时间为(25.8±7.4)个月。

2.2 手术疗效及并发症 1297例CIN患者随访2年中,发现病变残留或复发35例,其中1例为宫颈浸润癌,总治愈率为97.3%,病变残留和复发率为2.7%。共出现并发症51例,发生率为3.9%,17例(1.3%)术中出血≥50ml,13例(1.0%)术后出血≥50ml,术后感染6例(0.5%),子宫颈管狭窄、粘连3例(0.2%),子宫颈管肉芽增生12例(0.9%)。

2.3 影响因素 对1297例CIN患者进行2年随访,并进行Logistic回归分析,结果发现切除标本切缘阳性(OR=9.306,P=0.000＜0.05)、术前HPV16/18亚型感染(OR=3.383,P=0.003＜0.05)是LEEP治疗后CIN持续存在或复发的影响因素。

2.4 LEEP术HPV阳性率的连续变化 1297例CIN患者中,共1221例高危型HPV阳性,阳性率为94.1%,术后第3、6、12、18、24个月阳性率分别为36.5%(473/1297)、10.1%(131/1297)、8.0%(10/1297)、6.0%(8/1297)、4.6%(6/1297),术后第6个月HPV阳性率较术后第3个月明显降低(P＜0.05),但与术后第12个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)。35例残留或复发中34例HR-HPV阳性(97.1%),1262例非复发或残留病例中只有1例HR-HPV阳性(0.1%),比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 LEEP术后不同随访时间内TCT阳性率变化 LEEP术前,TCT阳性825例(63.6%),术后第3、6、12、18、24个月TCT阳性率分别为58.2%(755/1297)、13.6%(176/1297)、10.4%(135/1297)、6.5%(84/1297)、5.7%(74/1297)。术后第6个月TCT阳性率较术后第3个月明显降低(P＜0.05),但与术后12个月阳性率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

子宫颈癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤,其发病率和病死率居女性恶性肿瘤第二位,严重危害女性的健康,如何减少宫颈癌的发生是目前研究的热点。CIN是一组与子宫癌密切相关的癌前病变的总称,依据子宫颈上皮病变的程度及范围,病理学上将CIN分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ三个级别。CIN级别越高,发展为浸润癌的可能性越大,大约22%的CINⅢ可能进展为子宫颈浸润癌,但CIN发展为子宫颈癌需数年乃至十余年的时间［1］,这为阻断CIN发展为子宫颈癌提供了足够的筛查与治疗时机,在CIN阶段进行合理的干预与治疗是目前子宫颈癌防治的主要手段。LEEP术由于手术操作简单、创伤少等原因已广泛应用于治疗CIN,但也存在不少缺点,本研究就LEEP治疗后近期疗效进行回顾性研究。

3.1 LEEP治疗宫颈上皮内瘤变的疗效 据文献报道,LEEP对CIN的治愈率为84.3%～89.2%［2］,Lubrano等［3］回顾了181例门诊LEEP锥切与52例住院冷刀锥切患者的临床资料,两者治愈率、切缘阳性率及术后出血、子宫颈粘连等并发症发生率比较均无显著差异。本研究治愈率为97.3%,病变残留和/或复发率2.7%。LEEP不仅治愈率高,而且其发症发生率也低。Lee等［4］报道LEEP术治疗CIN的并发症发生率为5.4%,主要为出血、感染、疼痛等。而本研究手术并发症发生率仅为3.9%,研究表明LEEP治疗CIN是安全而有效的。虽然LEEP对CIN的诊治价值已得到证明和认可,但也有学者提出不同的报道,Rvu等［5］报道CIN经LEEP治疗后病变残留或复发率为 3.6%～27.1%,这可能与病例的选择有关,值得充分重视。因此如何选择合适的CIN行LEEP术治疗值得进一步研究。

3.2 影响LEEP治疗CIN疗效的因素 据文献报道,影响LEEP治疗CIN疗效的因素主要集中于病变程度及范围、切除深度、切缘病灶残留、腺体受累、HPV持续感染等。Lubrano等［3］对682例LEEP治疗后的CIN患者进行随访,发现切缘阳性者复发率明显高于阴性者。Paraskevaidis等［6］报道LEEP切除术后复发患者中,71%病理组织标本见腺体受累,无复发者仅为13%见腺体受累。本研究结果显示切缘阳性、HPV16/18亚型感染是LEEP治疗后CIN持续存在或复发的影响因素。

3.3 LEEP治疗CIN术后的随访时机与方法 据报道CIN经LEEP治疗后,患者发生子宫颈癌的风险是正常人群的5倍［7］。Sarian等［8］对7564例CIN患者进行术后的回顾性分析,结果显示CIN术后发生子宫颈癌的风险至少持续20年,且CINⅠ和CINⅡ患者术后发生子宫颈癌的风险高于CINⅢ患者,这可能与低度病变者术后随访依从性较低有关,因此CIN患者经LEEP术治疗后必须进行随访。本研究1297例CIN患者随访2年中,发现残留或复发35例,其中1例为浸润癌,同样证实随访的重要性。本研究术后复发者97.1%持续存在HPV感染,而非复发者只有0.1%,亦证实LEEP术后HPV监测至关重要。多数学者认为LEEP术后的患者,建议通过细胞学、HPV检测和阴道镜进行密切随访,并以6 个月为间隔,至少持续18～24个月。美国阴道镜子宫颈病理学会也提倡LEEP术后第6个月开始进行随访［9］。本研究发现,CIN患者术后第6个月HPV阳性率10.1%,TCT的阳性率为13.6%,两者与术后第3个月比较差异有统计学意义(P＜0.05),而与术后第12个月以后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究显示LEEP术后的随访监测,无论是HPV检测还是TCT检测均应术后6个开始。

总之,LEEP是治疗CIN有效的安全的方法,术后的监测必不可少,术后第6个月开始检测具有重要意义。

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2016-05-04］

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