杨明理气化痰消瘀法治疗冠心病经验撷英

河南省人民医院（河南，450003）　杨　 强 　李登伟　 指 　导 　杨　 明

杨明理气化痰消瘀法治疗冠心病经验撷英

河南省人民医院（河南，450003）杨 强 李登伟 指 导 杨 明

总结整理杨明教授治疗冠心病的临床经验，认为气滞痰凝血瘀为冠心病发病的主要原因，提出治宜理气化痰消瘀法为主，同时注意兼症，并举验案佐证，对于借鉴名家经验，提高临床冠心病诊疗水平具有重要意义。

冠心病 胸痹 理气化痰消瘀 名医经验

杨明教授系河南省人民医院中医科主任，主任医师，教授，河南省名中医，中国医师协会中西医结合委员会委员，河南省中医药学会常务理事，河南省中医心血管疾病专业委员会副主任委员。杨教授业医30余年，擅长治疗心脑血管疾病，尤擅治冠心病。笔者有幸跟随杨教授侍诊，受益颇丰，现将杨教授治疗冠心病经验介绍如下，以飨读者。

理论依据

冠心病是指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病［1］。临床表现为心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等多种形式。研究发现，多数冠心病患者不同程度地伴有精神紧张、失眠、健忘、烦躁等心理、精神障碍［2］。有学者也因此提出“双心”（即心脏和心理）疾病的概念［3］。目前西医针对这一问题普遍采用抗精神病的药物和镇静、催眠药物，起到了一定的疗效。但这些药物的副作用也较多，甚至可能恶化冠心病的远期预后。中医药由于具有标本同治、多靶点、多途径、多环节的干预特点及个体化治疗的优势，在冠心病的治疗上有着独到的疗效。

中医学虽无“冠心病”病名，根据其临床表现可归为胸痹、心痛、厥心痛、真心痛等范畴。历代医家对本病病因病机的论述颇多，一般认为其基本病机为本虚标实［4-5］，以脏腑气血阴阳亏损、功能失调为本，痰浊、血瘀、寒凝、气滞等痹阻心阳、阻滞心脉为标［5］。

中医学认为，情志与胸痹心痛的发病密切相关。情志愉悦，气血调和，则血脉平和而安康；情志不舒，气滞痰凝，则心脉瘀阻而发病。《灵枢·口问》曰：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”《杂病源流犀烛·心病源流》云：“心痛之不同如此，总之七情之由作心痛。”何梦瑶《医碥·卷三》载：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞。”《医学入门·卷四》谓：“厥心痛，……或因七情者。”严重者甚至发展为真心痛，“悸痛，内因七情，……重则两目赤黄，手足青至节，即真心痛，不治。”杨教授认为，现代社会压力大、节奏快，容易导致情志内伤、心身失调而发病；另一方面，冠心病易发于中老年人，这一人群易产生孤独感、忧郁感，郁久则易气滞、痰凝、血瘀。情志抑郁，肝气不舒，气滞上焦，痰浊郁阻，胸阳失展，血脉不和，故而胸痹心痛。因此，杨教授提出，本病虽有本虚标实之分，然气滞、痰凝、血瘀贯穿本病始终，其中又以气滞为根本，因此，治疗上强调疏肝理气，同时注重化痰消瘀。

遣方用药

医圣张仲景以橘枳姜汤治疗“胸痹，胸中气塞，短气”，其中橘皮、枳实均为疏肝理气常用之品，可谓开创了疏肝理气法治疗胸痹的先河。王肯堂《医镜》亦论：“治诸般心痛，以开郁行气为主，此其要法也。”因此，杨教授在治疗上遵循《寿世保元·卷一》所谓“调气为上，调血次之”，强调疏肝理气为主，同时注重化痰消瘀。方用四逆散、丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤为主。药选柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，丹参30g，檀香10g，甘松10g，瓜蒌15g，薤白15g，红花10g，川芎10g，水蛭10g，炙甘草10g。

杨教授还指出，临症不能拘于一方一药，还需注意各种兼症。若瘀阻心脉，胸痛剧烈者，加三七粉2g，血竭粉2g，冲服，以加强疏通血脉之效；若气虚及阳，面青唇紫，汗出肢冷者，加附子6～10g，麻黄6g，生晒参10g，以温阳通脉；若气阴两虚，口干、舌红、苔少者，加麦冬10g，玉竹12g，或配生脉饮、天王补心丹，以益气养阴、复脉安神；若兼高血压者，加夏枯草10g，钩藤15g，天麻10g，以清肝养阴潜阳；若兼糖尿病者，加川石斛12g，生山药30g，黄连3g，天花粉12g，以养阴生津；若兼失眠、烦躁者，加酸枣仁10g，合欢皮10g，珍珠母30g，龙骨15g，以养心潜镇安神。

验案赏析

叶某，男，73岁。初诊日期：2014年12月10日。

在我院诊断为冠心病10余年，初起胸胁胀闷不舒，劳累或情绪激动时易于发作。近半年来，上述症状发作频繁且加重。6天前，与他人因琐事生气后胸闷加重，伴心前区疼痛，纳差、嗳气，遂急至河南省某专科医院治疗，当时（2014年12月4日）行冠脉CTA示：冠脉广泛粥样硬化改变，LM、LAD、RCA轻中度狭窄，CRX重度狭窄，主动脉瓣钙化斑。心脏彩超示：二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。诊断为“急性冠脉综合征”，给予拜阿司匹林、阿托伐他汀、比索洛尔、单硝酸异山梨酯、磷酸肌酸钠、复方丹参片、参松养心丸等治疗，并建议行冠状动脉造影及支架治疗。患者及其家属要求保守治疗。遂于今日来我院中医科就诊。刻下：心慌、胸闷，情绪激动或劳累则易发作，善太息，胃纳不馨，时有嗳气，夜寐欠安，大便二三日一行，秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。证属气滞痰凝、瘀阻心脉。治宜理气化痰、消瘀通络。药用：柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，丹参30g，檀香10g，甘松10g，瓜蒌15g，薤白15g，红景天10g，元胡10g，水蛭10g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2014年12月17日）：心慌、胸闷发作次数减少，情绪较前平和，胃纳较前改善，偶有嗳气，夜间睡眠亦较前安稳，大便转顺，但近日来因天气转寒，稍受风寒，稍有咳嗽，咳少量白色痰，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。效不更方，上方加入川贝母30g，三七粉4g，冲服。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊（2014年12月24日）：心慌、胸闷未再发作，胃纳转馨，夜寐已安，咳嗽、咳痰亦消，二便通畅，舌质红，苔薄腻。上方续服7剂，每日1剂，水煎服。

如此坚持服用中药1月余，心慌、胸闷未再发作，情怀已悦，胃纳、夜寐、二便正常，生活质量较前明显提高。

按：患者病患冠心病10余年，常因情绪激动而发病或加重，证属肝郁气滞、痰瘀阻脉，故选用柴胡、枳壳、白芍、檀香、元胡等以疏肝理气，瓜蒌、薤白以化痰，丹参、甘松、红景天、水蛭等以活血化瘀。全方共奏疏肝理气、化痰消瘀之功。其中，川贝母一味，人皆知为清热润肺、化痰散结之药，其化痰瘀、通心脉之效，乏人问津，《医学纲目·卷四》谓：“能散心胸郁结之气”，杨教授临床常以大剂量川贝母20～30g治疗胸痹重症，法出陆九芝，屡试不爽。

［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：1494.

［2］ Strik J，Lousberg R，Cheriex E，et al.One year cumulative incidence of depression followingmyocardial infarction and impact on cardiac outcome［J］.JPsychosom Res，2004，56：59-66.

［3］ 胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理——“双心医学”模式的探索［J］.中国临床医生，2006，34（5）：2-3.

［4］ 于涛，曹洪欣.胸痹（冠心病）病机演变探微［J］.中医药信息，2004，21（2）：1-3.

［5］ 胡元会.冠心病心绞痛中医诊疗方案（初稿）［J］.中华中医药杂志，2008，23（9）：806-810.

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