沈氏生芦润燥汤治疗鼻咽癌患者放疗后经验撷菁*

宝山区大场镇祁连社区卫生服务中心（上海，200436）　叶　 艳　 连　 强1△　 指 导　 沈丕安1

沈氏生芦润燥汤治疗鼻咽癌患者放疗后经验撷菁*

宝山区大场镇祁连社区卫生服务中心（上海，200436）叶 艳 连 强1△ 指 导 沈丕安1

鼻咽癌患者放疗后大多出现乏力、口舌咽干、局部皮肤红肿热痛等症状，主要是由机体伤津耗气，阴津俱损所致，其中医证候以热毒伤阴证、肺胃阴虚证居多。临床上沈氏生芦润燥汤加减治疗鼻咽癌患者放疗后诸证，具有养阴生津、清热解毒等功效，疗效颇佳。

沈丕安 生芦润燥汤 鼻咽癌放疗后 名医经验 水液津液学说 医案

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率占全国恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第8位，且有逐年增高趋势［1］。鼻咽癌因其特殊的解剖位置及肿瘤分子特性，一般首选根治性放射治疗，疗效确切，但放疗后常常会严重影响患者生存质量，其原因是放射线在杀死肿瘤细胞的同时，也损害了正常组织细胞，如局部黏膜、唾液腺、局部皮肤等，表现为口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻窦内黏膜出现黏膜水肿、充血、渗出，唾液分泌明显减少，照射处皮肤毛发脱落、干性脱皮、渗液及糜烂，出现咽喉疼痛、进食困难、鼻塞、口干、进干食困难、皮肤红斑、色素沉着、张口困难等症状［2］，使患者的生活质量下降，并长期与后遗症相伴。经典中医文献中并无鼻咽癌病名，但有与其相似症状的描述，如：鼻渊、恶核、瘰疬等，这也是指导我们治疗此病的文献基础。

沈丕安教授，男，1937年12月出生，江苏吴江市人。1962年毕业于上海中医学院。上海市中医医院主任医师、终身教授，上海市名中医。历任内科主任，从事临床工作50余年，主编和编著的著作10余部，发表论文100余篇。临床上对多学科疾病诊疗经验丰富，尤其对免疫性疾病诊疗有独到建树，遵古但不泥古，创新而不离宗法，经验方数不胜数。笔者有幸随师侍诊，收益颇多。现将跟师体会、名医经验方及门诊常见疾病的治疗结合起来，报告如下。

沈氏生芦润燥汤加减治疗鼻咽癌放疗后患者

沈丕安教授的生芦润燥汤（生地黄30g，芦根30g，生石膏30g，金雀根30g，羊蹄根12g，牡丹皮9g，黄芩30g，郁金9g，甘草6g）是根据其多年临床实践经验结合疾病特征，在《伤寒论》白虎汤的基础之上自创的用以缓解干燥综合征的口眼干燥等症状的经验方，临床疗效确切。笔者有幸跟师随诊，见证其奇效。为更好使读者理解其方意，现方解如下：生地、芦根为君，养阴生津止渴，生石膏为臣，清热泻火、除烦止渴，金雀根、羊蹄跟、牡丹皮、黄芩、郁金、甘草为佐，清热解毒、凉血化瘀，多药合用，共筹齐效。对于干燥综合征，沈丕安教授认为其发病机制为“真阴不足，血热瘀滞，经脉痹阻，津液暗耗”［3］，经脉瘀堵，久而化热伤津耗液，出现口眼干燥症状。而鼻咽癌的放射疗法可认为是一种热毒之邪，极易耗伤津液。根据鼻咽癌患者放疗后的症状、体征，将其中医证型分为热毒伤阴证、肾阴亏虚证、脾胃虚弱证、痰瘀互结证、肺胃阴虚证、痰热困结证，其中尤以热毒伤阴证、肺胃阴虚证为多［4］。病机主要为“热毒”、“痰瘀”致机体气阴及津液耗损，阴津不能濡养肌肤，出现口干咽燥等症状，同时伴有气虚乏力等症状。治疗上主张补气养阴生津、清热解毒为主。干燥综合征和鼻咽癌放疗后两者虽疾病与病机不同，但症状却非常相似，所谓异病同治、辨证与辨病相结合即体现在此。因此在临床上常将此方用于治疗鼻咽癌患者放疗后诸证。

干燥综合征与鼻咽癌在西医发病机制上是不同的。干燥综合征为自身免疫性疾病，自身免疫亢进，而鼻咽癌可能因自身免疫力低下所致。因此沈师在临床用药对原方做了些调整，方中佐药金雀根、羊蹄根、牡丹皮、郁金既有活血化瘀、清热凉血的功效，又有免疫抑制作用［5］，用于因自身免疫亢进引起的干燥综合征非常合适，但用于因免疫力低下引起的鼻咽癌放疗后患者可能有不妥之处。因此，在临床上，取生芦润燥汤中的君臣药（生地黄、芦根、生石膏各30g）治疗鼻咽癌放疗后诸证，有养阴生津止渴、清热作用，同时根据鼻咽癌的临床特性，酌情加入清热解毒药如白花蛇舌草、败酱草、土茯苓、赤芍等，补益类药如黄芪、党参、灵芝、白术等，活血散结药如夏枯草、莪术等，补肺胃阴药如石斛、玉竹、天麦冬、南北沙参等，补肝肾阴药如枸杞子、女贞子、墨旱莲等。最后随症加减，如睡眠不佳加首乌藤、合欢皮、酸枣仁等，大便不通加火麻仁、大黄等，腹泻加芡实、石榴皮等。君臣佐使共筹养阴生津、清热解毒化瘀之功效。

病案举例

以下例举病案均为鼻咽癌完成放射治疗后的就诊患者，根据其病症表现与治疗效果分为两个治疗阶段：治疗期（放疗完成后三个月内）与稳定期（中药治疗三个月后）

案1：患者葛某，男，69岁，初诊日期：2013年9月17日。主诉：发现鼻咽癌伴颈部淋巴结转移2年余。现病史：患者于2013年6月无明显诱因下出现颈部肿块，至某医院就诊查颌面部CT提示：1.左侧颌下区占位（颌下腺来源？）恶性可能；2.左侧口咽侧壁增厚伴钙化（炎症？肿瘤待排）；3.左侧II区淋巴结肿大，转移可能。鼻咽部内窥镜检查未见异常。即刻住院行相关检查，排除手术禁忌征。于2013年6月19日行左颈部颌下腺+左颈部肿物切除术+左颌下淋巴结清扫术。2013年6月27日病理报告示：“左颈部”低分化鳞状细胞癌；“左颌下肿块”涎腺组织轻度慢性炎，未见恶性病变；“左颈深中”低分化鳞状细胞癌，伴大片坏死；“颌下”淋巴结2枚，未见癌转移。2013年7月1日PET-CT提示：鼻咽部增厚，FDG摄取增高，考虑恶性病变可能性大。建议至上一级医院进一步诊疗。2013年7月3日某医院就诊行鼻咽部MRI提示鼻咽部有一新生物（约2mm×2mm），信号不均，增强后明显强化，请结合内窥镜检查。2013年7月5日行鼻咽部内窥镜检查发现一微小病灶，取细胞学检查：见数小团异形细胞，倾向低分化鳞癌。排除放疗禁忌，行原发灶及双颈淋巴结引流区根治性放疗，放疗后患者自觉口咽干燥，口渴，全身乏力，低热，放疗区局部干性脱皮，小灶湿性脱皮。2013年8月15日复查鼻咽部MRI提示鼻咽部肿物较前明显缩小。2013年9月17日为寻求中药治疗来我院门诊就诊。

治疗期：就诊时患者面色无华，体瘦干瘪，口干易渴，全身乏力，胃纳欠佳，头颈部放疗局部皮肤红肿热痛，干性脱皮、溃破、流脓。患者体质较虚，正虚则乏力；放疗火热之邪灼伤体表，伤津耗液，热灼阴津，阴津亏损出现口干易渴、脱皮，正气虚则溃疡难愈；津血同源，血虚出现面色无华、体瘦干瘪，脾胃运化失常，出现胃纳欠佳。脉弦细数，舌质红苔白腻，部分剥苔。证属脾虚湿滞，热毒伤阴证。治拟养阴生津，健脾化湿，清热解毒。方药如下：生地30g，芦根30g，石膏30g，生黄芪12g，制何首乌9g，茯苓12g，生白术12g，黄精9g，豆蔻9g，薏苡仁15g，陈皮6g，佛手6g，藤梨根15g，半枝莲15g，蒲公英15g，漏芦15g，石上柏15g，白芥子6g，甘草3g。

患者每两周来我院门诊就诊，根据病人情况在上方基础上适当加减。症见寐差酌情加首乌藤15g，合欢皮9g，酸枣仁15g等；便秘加火麻仁15g，大黄6g等；腹泻加芡实9g，石榴皮9g等；盗汗加川石斛9g，玉竹9g，天麦冬各12g，南北沙参各15g等；恶心呕吐加制半夏9g，藿香6g，紫苏叶9g等；肝酶升高加鸡骨草30g，垂盆草30g等；白细胞减少加地榆12g，虎杖9g等。

按此方剂服用三月（2013年9月-2013年12月），患者口干、乏力等症状明显缓解，皮肤红肿热痛、干性脱皮、溃破、流脓痊愈。

稳定期：就诊时患者自诉口干、乏力较前好转，喝水休息后可稍缓解，胃纳较前好转，头颈部放疗局部皮肤散在色素沉着。2014年1月外院复查鼻咽部MRI提示鼻咽部未见肿物。患者体质仍虚，正虚则乏力；放疗热灼阴津，阴津亏损出现口干易渴；脾胃运化功能日渐好转，胃纳较前好转。脉弦细，舌质红苔白。证属热毒伤阴，肺胃阴虚证。治拟清热解毒，养阴生津。方药如下：生地30g，芦根30g石膏30g，石斛12g，知母12g，麦冬12g，玉竹9g，生黄芪12g，茯苓12g，生白术12g，黄精9g，枸杞子9g，陈皮6g，佛手6g，猫爪草30g，蒲公英15g，蛇舌草15g，甘草3g。

患者每两周来我院门诊就诊，根据病人情况在上方基础上适当加减。症见皮肤瘙痒加白茅根9g，白鲜皮12g，地肤子12g；腹胀加枳实9g，厚朴6g，木香6g等；反酸加瓦楞子12g，乌贼骨30g等；消化不良加焦三仙各12g，鸡内金9g等。

按此基本方剂服用至今，服药期间患者病情平稳，口干、乏力等症状基本缓解，定期复查未见复发及转移。为求巩固治疗，至今仍坚持服用中药。

案2：患者王某，男，55岁，初诊日期：2015年3月10日，主诉：发现左颈部肿块1年余，左眼复视2月。现病史：患者于1年前无意间发现双颈部的花生大小肿块，质硬，可移动，无疼痛，无鼻塞、回吸性血涕，无头痛、耳鸣、面部麻木等症状，遂就诊于上海某医院行鼻咽部内窥镜检查发现鼻咽顶侧壁新生物，活检提示：非角化性癌、未分化型。取颈部肿物活检提示（左颈部）低分化鳞癌。全身PET-CT提示鼻咽癌（累及相邻颅底骨可能），FDG代谢浓聚，双侧咽后、颈部、锁骨上多发淋巴结转移，余项未及转移灶。排除化疗禁忌症后，行GP方案化疗6周期，化疗后评估鼻咽部新生物及颈部肿大淋巴结都有缩小。2月前患者早晨起床时发现视物双重影，间歇性发作，遂至上海某五官科医院就诊，眼科检查：左眼外展受限，眼底检查正常。既往无眼部疾病史。进一步行相关检查后提示鼻咽部肿瘤侵犯外展神经可能。排除放疗禁忌后，行原发灶及双颈淋巴结引流区根治性放疗。放疗后患者自觉口干，口渴，口内烧灼感，口腔溃疡，吞咽困难，全身乏力，低热，放疗区局部皮肤红肿，干性脱皮等症状体征。2015年3月8日外院复查鼻咽部MRI提示鼻咽部肿物较前明显缩小。2015年3月10日为寻求中药治疗来我院门诊就诊。

治疗期：就诊时患者形体偏瘦，面色萎黄，口干，口渴，乏力，口内烧灼感，口腔溃疡，口内烧灼感，口腔溃疡，胃纳差，头颈部放疗局部皮肤红肿，干性脱皮。患者体质较虚，正虚则乏力；放疗火热之邪灼伤体表，伤津耗液，热灼阴津，阴津亏损出现口干易渴、口内烧灼感、口腔溃疡、放疗局部皮肤脱皮，正气虚则溃疡难愈；津血同源，血虚出现面色萎黄、形体偏瘦，脾胃运化失常，出现胃纳差。脉细数，舌质红苔白腻，部分剥苔。证属脾虚湿滞，热毒伤阴证。治拟养阴生津，健脾化湿，清热解毒。方药如下：生地30g，芦根30g，石膏30g，生黄芪12g，制何首乌9g，茯苓12g，生白术12g，黄精9g，豆蔻9g，薏苡仁15g，陈皮6g，佛手6g，藤梨根15g，半枝莲15g，蒲公英15g，漏芦15g，石上柏15g，白芥子6g，甘草3g。

患者每两周来我院门诊就诊，根据病人情况在上方基础上适当加减。症见寐差酌情加首乌藤15g，合欢皮9g，酸枣仁15g等；便秘加火麻仁15g，大黄6g等；腹泻加芡实9g，石榴皮9g等；盗汗加川石斛9g，玉竹9g，天麦冬各12g，南北沙参各15g等；恶心呕吐加制半夏9g，藿香6g，紫苏叶9g等；肝酶升高加鸡骨草30g，垂盆草30g等；白细胞减少加地榆12g，虎杖9g等。

按此方剂服用三月（2015年3月-2015年6月），患者口干、乏力等症状明显缓解，皮肤红肿、口内烧灼感、口腔溃疡基本痊愈。

稳定期：就诊时患者自诉口干、乏力较前好转，胃纳较前好转，头颈部放疗局部皮肤散在色素沉着。2015年7月外院复查鼻咽部MRI提示鼻咽部未见肿物。患者体质仍虚，正虚则乏力；放疗热灼阴津，阴津亏损出现口干易渴；脾胃运化功能日渐好转，胃纳较前好转。脉细，舌质红苔白。证属热毒伤阴，肺胃阴虚证。治拟清热解毒，养阴生津。方药如下：生地30g，芦根30g，石膏30g，石斛12g，知母12g，麦冬12g，玉竹9g，生黄芪12g，茯苓12g，生白术12g，黄精9g，枸杞子9g，陈皮6g，佛手6g，猫爪草30g，蒲公英15g，蛇舌草15g，甘草3g。

患者隔周来我院门诊就诊，根据病人情况在上方基础上适当加减。症见皮肤瘙痒加白茅根9g，白鲜皮12g，地肤子12g；腹胀加枳实9g，厚朴6g，木香6g等；反酸加瓦楞子12g，乌贼骨30g等；消化不良加焦三仙各12g，鸡内金9g等。

按此基本方剂服用至今，服药期间患者病情平稳，口干、乏力等症状基本缓解，定期复查未见复发及转移。为求巩固治疗，至今仍坚持服用中药。

总 结

沈丕安教授从医多年，主张从病因病机着手治疗疾病，临床上辨病论治、辨证论治、辨查论治相结合，其中生芦润燥汤就是在此理论基础之上自创的用于治疗干燥综合征的方剂，临床疗效确切。在治疗鼻咽癌放疗后患者方面，抓住其辨证要素，用生芦润燥汤加减治疗鼻咽癌放疗后各种临床症状（如口干、口渴、乏力，放疗局部病变等），上述两个病案就是典型的实例。

葛某和王某就诊时原发病灶和颈部淋巴结转移瘤都基本消失，而遗留下来的是放疗引起的暂时性或永久性的症状体征，如口干、口渴、口腔溃疡、局部皮肤红肿，干性脱皮等，严重影响患者的生存质量症状。在得知没有特别好的西药治疗此一系列症状时，患者及家属也是心灰意冷，抱着试试看的态度选择口服中药治疗。在治疗的前三个月，患者皮肤红肿热痛、干性脱皮、皮肤溃破、流脓、口腔溃疡等症状基本痊愈，而口干、乏力等症状都明显缓解，三个月过后一直口服中药治疗，不仅口干、乏力等症状基本缓解，癌瘤也没转移或复发。至此，不得不承认中药的奇效。如今其疗效已巩固达3年之久而未见复发及转移，患者生存质量与健康人无异，真实体现了中医中药的良好疗效。

沈丕安教授出生于中医世家，为人谦虚，自小喜好古文，也喜好中医，对中医理论认识颇深。笔者有幸学习沈丕安教授诸如《<黄帝内经>学术思想阐释》等书，深刻体会到沈老渊博的学识、精湛的学术思想，其“水液津液学说”篇章对鼻咽癌放疗后、干燥综合征等患者的治疗有指导意义。津液是体内各器官所分泌的水液，包括唾液、泪液、汗液、尿液等，是由水液在人体内气化后而变成的液体，相当于现代所称的分泌液、黏液等，对全身器官和组织起着濡养润泽作用，最明显的是口眼必须有津液的濡润［6］。《灵枢·本藏》曰：“五藏者，所以藏精神血气魂魄者也。六府者，所以化水谷而行津液者也。”六腑都参与化水谷，运行津液，而五脏只有肺、脾、肾三脏参与。沈丕安教授在书中就此三脏六腑如何与津液相关做了一一详解：如肾为水藏，水是津液的基质；胃主气化津液与脾主运化津液；肺主通调津液；膀胱主贮藏津液；三焦主发挥津液功能；大小肠主津液分清泌浊；皮肤腠理司汗液开阖；睾丸阴茎为津液之通道等。在书中沈老特别提到津液的通道，《灵枢·五癃津液别》曰：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。”津液通道的观点说的是津液通过各种渠道流动而能显示，其渠道包括三焦、经脉、水道等，包括口中之津液是通过舌下的穴位而输布，泪液是通过“上液之道”而输布等。最后对津液的病变做了简要阐述：“中医只有津液减少之病，热病温病都有伤津之症，慢性津液减少症称为燥证，有杂病燥证、血燥证、燥痹证、温病秋燥证。临床表现有皮肤干燥症、口咽干燥症、大便干燥症、伤津脱液症等。”

现如今放疗是治疗鼻咽癌患者的首选治疗方法，其通过仪器精准定位、放射线聚焦高能杀死肿瘤细胞，但再精密的仪器也只是减少对正常组织的放射损伤，而损伤不可避免。放疗后康复期多表现为咽干口燥、神疲乏力，舌红少苔等症状，其临床表现为伤津耗气之燥证，分析其津液耗损多属于局部缺少津液，全身的水液不一定减少，例如口眼干燥之人，其唾液、泪液分泌减少，但肠液、汗液分泌未必减少，表现为大便不干、皮肤不干等。临床上用沈氏生芦润燥汤治疗鼻咽癌放疗后患者疗效确切。当然后续还需大样本的临床随机试验得出科学的确切的循证医学证据，验证其疗效。希望各有识之士能加入此研究中，能对广大病患者带来一丝福音，也对中国的医药卫生事业作出贡献。

［1］ 周际昌.实用肿瘤内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：644-649.

［2］ 田道法.中西医结合耳鼻咽喉科学［M］.北京：中国中医药出版社，2005：322-331.

［3］ 宣静，沈丕安.生芦润燥汤治疗干燥综合征临床疗效研究［J］.中国实用口腔科杂志，2010，3（12）：739-740.

［4］ 梁艳，陈文勇，刘文婷，等.鼻咽癌放疗后患者中医证型研究［J］.中医杂志，2010，51（11）：1018-1023.

［5］ 沈丕安.中药药理与临床运用［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［6］ 沈丕安.《黄帝内经》学术思想阐释［M］.北京：人民军医出版社，2014：104-118.

R276.1

A

1006-4737（2016）05-0048-04

上海名老中医工作室项目（沈丕安）1作者单位：上海市中医医院（上海，200071）

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（2016-05-27）