谈中医内科学教材中“痰”与“饮”、“肺痿”与“肺胀”的废与存

上海中医药大学附属曙光医院（上海，200021）　黄吉赓

谈中医内科学教材中“痰”与“饮”、“肺痿”与“肺胀”的废与存

上海中医药大学附属曙光医院（上海，200021）黄吉赓

1917-1966年丁甘仁医学派《中医内科讲义》都取材于《金匮要略》“肺痿、肺痈、咳嗽、上气”及“痰饮咳嗽”两篇。自1979-1997年中首先出现痰饮分篇，继则恢复原态，再而把痰饮和肺痿均删除。之后1999-2012年分合八九次。2011年黄吉赓《肺病临证经验集》将“肺痿”、“肺胀”合为一篇，提出肺源性心脏病的本虚证阶段归属“肺痿”，而标实证阶段属于“肺胀”，这样更符合中医经典、基础理论、辨证论治的规律。

痰饮 肺痿 肺胀 肺源性心脏病

香山第548次中医理论研讨会认为：“在当今以还原论为主流的学术环境下，中医学发展出现两个不适应：一是中医学不适应制度性医教研模式，实践能力萎缩，临床、产业、教学与理论脱节，二是由于对中医的科学性认识不一，中医界内部出现分化，导致理论体系离散、异化，不适应科学发展的节奏。”这实际上反映了中医教学和临床的脱节引起理论上和教学上的诸多紊乱。以下，笔者从肺系病教材中“痰饮”、“肺痿”数十年来分与合、废与存的变化多端谈起，通过临床观察和总结认为，这两种病证不但不能废弃，更需要有所发展。

《中医内科学》教材中“痰饮”的废与存

1.古代历史沿革

“饮证”之名源于《黄帝内经》，至汉《金匮要略》中首先有“痰饮”的病证，因为“痰饮水湿”在人体生理、病理中的重要地位，所以对“痰”和“饮”的认识，历来医家都投入了大量的精力进行研究。宋《济生方》记载：“水饮停于胸腑结而成痰……为喘、为咳……”《仁斋直指方》中也把痰饮分为痰病与水饮，《证治要诀》内提出“停饮伏痰之谓”，《医学正传》指出：“内外疾病百喘，皆痰之所致也。”痰病其中也包括了头晕、咳嗽、喘满等病证。在《丹溪心法》、《明医杂著》、《医学入门》等医籍中，都着重对痰作了论述。朱丹溪认为哮证的病机“专主于痰”，此论断被后世医家认作经典。而张景岳和李中梓认为“稠浊者为痰，清稀者为饮”，《医宗金鉴》发展为“阴盛为饮阳盛痰，稠浊是热沫清寒”，是“痰”和“饮”的重要定义，对“痰饮”的形状与性质有了明确的鉴别。综上所述，宋元之后对“痰饮”的认识由“饮”发展转化为“痰”，并对两者进行细分。

2.近代历史沿革

与古代医家对“痰饮”这个病证讨论热烈、百家争鸣的情况不同，近代医家们对“痰饮”似乎关注不那么积极，发声也不踊跃。笔者仅在2004年版《历代名医医案精选》一书中看到两则痰饮案记载。其一，金子久“痰饮案”，高年脾肾两虚之体，脾有湿火，肝有相火，火逆于上之咳喘，当用泻肺涤痰，平肝降气，清化痰热，补肾纳气。本例其实应属于咳喘之“痰热证”。其二，陈道隆“痰饮案”，中医诊断是咳喘伴脱证，西医诊断是肺源性心脏病，病人已处于肺部继发感染和休克状态。中医是痰饮化热，为心气衰竭，虚脱堪虑，亟当救正气之脱，温通阳气，健脾固摄，当应独参汤急以固脱。本例虽有痰热，但用抗生素抗感染无效，以参附回阳救逆、扶正固本为主，佐以扶脾蠲饮。其实以上两例均不属于典型的阳虚阴盛的“痰饮”证候，而后者确是中西医结合治疗的范例。感觉近数十年来，医家对“痰饮”的重视有所下降，似乎不再去深入研究。

3.现代历史沿革

《金匮》中的“痰饮”包括了广义的肺系“痰饮”和狭义的脾胃“痰饮”。上世纪50年代上海中医学院（上海中医药大学前身）《中医内科学》中的“痰饮”篇教材是宗原丁氏内科历30年传统以《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》为主所编写的，一直用至1966年，之后“文革”中停用10余年。

待至1979年版全国《中医内科学》4版教材［1］，“痰饮”重被关注，却把“痰证”与“饮证”分为两篇。1985年由张伯臾主编的全国《中医内科学》5版教材［2］，重新将“痰”和“饮”合为一篇。不知何故，在1997年北京版全国《中医内科学》教材［3］中“痰饮”和“肺痿”均被排除在教材之外。之后，21世纪初上海《中医内科学》教材中把“饮”留下，而将“痰”废去，原肺痿仍未恢复。

根据我45年对肺系病的临床观察及科研总结，认为《中医内科学》的肺系病（西医的呼吸系统疾病），“痰”与“饮”既是两个不同性质的概念，又不可分离，在一定的条件下可相互转化。“痰饮”可出现在肺系病证的各个不同阶段，例如痰饮咳嗽、痰饮哮证、痰饮喘证等都离不开消痰化饮的方剂，甚至肺癌、肺结核、支气管扩张等各种呼吸系统疾病的各个阶段都有不同程度的痰饮证，或以饮为主，或以痰为主，缠绵难愈，痰饮为其主要病理因素，甚而使病的恶化趋势不断加剧。

1971年，为攻克老年慢性支气管炎病，全国中西医学家认为本病是属于痰饮的范畴，当年在治则治法上首先要找消痰化饮的中草药，以解决在肺标实之急，在控制急性症状之后，再需治肺、脾、肾之虚为本。我们首先验证了《金匮》泽漆汤中的单味泽漆，并肯定其消痰化饮的作用，通过1260余例次不同制剂的实践，验证其中多数成分属于温性，所以有温肺而化痰饮的功效，进而起到止咳、平喘的效果，为阳虚阴盛的肺系痰饮增添了有效的消痰化饮的主药。

在中西医药密切协作的10年中，进一步发现泽漆含有止咳、化痰单体及峻泻成分，前两者纯属温性（有口干反应，无腹泻），后者性寒凉（无口干反应，却全部致腹泻），说明泽漆不同的成分其温凉性能亦不同。古代医学家说药有“双性”，泽漆就是双性的中药。原泽漆中药学中归入利水渗湿门中，如今是否可归入化痰止咳门？

我通过40余年对泽漆的临床研究，初步得出结论，凡见有痰饮证候的咳嗽、喘证、肺痿、肺胀等病证，均必须配伍不同剂量泽漆，形成了一系列肺系痰饮证使用泽漆的方药及辨证论治规律总结。

再次，休闲观光等第三产业促进农业“一产”、直接链接“三产”并带动“二产”。目前，全市休闲农业经营主体发展到216家，农业经营面积1.3万hm2，年营业收入13.1亿元，带动农户20 346户，增收效果明显。

自1979年起的30余年来，《中医内科学》中肺系病的“痰饮”分分合合，时留时弃，原本“痰饮”在肺系证中最难讲解，如此变化，使得教学双方更加困惑，老师难以将“痰饮”讲解清楚，学生则无法理解，引起中医界对“痰饮”认识上的紊乱。

《中医内科学》教材中“肺痿”和“肺胀”的弃与合

1.古代历史沿革

《素问·痿论》曰：“肺脏……有所失亡，所求不得，发则肺鸣，鸣则肺热叶焦。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》曰：“‘寸口脉数，其人咳，口中反有浊吐涎沫者何？’师曰：‘为肺痿之病。’”又曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷……甘草干姜汤以温之。”又曰：“火热上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而咳喘。”《灵枢·经脉》曰：“是动则肺胀满膨膨而咳喘。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》曰：“上气，面浮肿，肩息，其脉洪大，不治，又加利尤甚。上气喘而躁者，此为肺胀欲作风水，发汗则愈。”又曰：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。”又曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”

2.近代历史沿革

《内经》、《金匮》对肺痿的病因、病机、辨证论治都有具体详细的描述，然而《历代名医医案精选》收集了1800年来的名家医案，却无一例肺痿医案，莫非是遗漏了？或是临床上未见有肺痿的实例？所以现代的《中医内科学》就废弃了“肺痿”，对于这个问题，当今的医学家们必须要深入地研究。

3.现代历史沿革

4.肺痿、肺胀中西医结合的病理分析

上世纪80年代起，临床实行了中西医双重诊断，将肺源性心脏病归属于“肺胀”，从1997年起出版的《中医内科学》各版本教材已把“肺痿”删除了。我经过长期临床验证，认为由于感冒引发咳嗽反复发作、长期迁延，导致病势不断逆传的过程，可自肺、到脾、及肾，表现为肾不纳气、肺难出气的重度喘证，“肺痿”、“肺胀”，直至心、肝等五脏俱伤。肺痿的喘息是属于肺源性心脏病的虚证，肺胀的喘息是肺源性心脏病的实证，故“肺心病”中的肺、脾、肾气虚之喘应属于肺痿。肺痿以咯吐“浊唾涎沫”，伴稍动则喘、卧则减轻为主要症状；肺胀以持续性胸部膨满伴痰饮喘息，甚则不能平卧为主要症状。然而两者在西医病理解剖上的改变基本一致，呼吸系统的多种慢性疾病持久不愈，并向恶化转归，都可发展成肺痿和肺胀。两者都因两肺的小气管、小血管遭到破坏，形成两肺广泛性肺纤维化，造成肺通气、换气功能严重障碍，血液中氧分压降低、二氧化碳分压升高，使心脏长期处于缺氧状态，并增加了心脏的负荷，从而导致肺源性心脏病的发生。肺源性心脏病是呼吸系统的各种慢性疾病不良预后的最终转归，肺痿、肺胀分别是整个肺源性心脏病病程中虚、实交替发展的不同阶段。我早在1992年出版的《现代中医内科手册》教材“肺痿”、“肺胀”两篇中就初步阐述了这一观点。

5.肺痿、肺胀的预后、辨证、中西医结合治疗

《金匮要略》将肺胀与风水的浮肿作了鉴别，并指出两者不同的预后，曰：“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治……喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”病至喘而躁者，再见“脉数”、“脉浮大”均是不祥之兆。我认为，肺痿多见本虚证，例如气阴两伤或见有痰饮的偏热证，阳气虚弱可挟有寒痰的偏寒证。肺胀多见标实证，例如痰饮壅肺的偏寒证，痰热郁肺的偏热证。以上二证都是肺源性心脏病的前、中期阶段，中医的辨证论治与西医的对症治疗优势互补，能缩短疗程，减少患者痛苦。至于肺胀中的痰蒙神窍、阳虚水泛两型，已至肺源性心脏病的后期阶段，必须采取中西医结合的方法进行抢救，而急性发作后的肺、脾、肾俱伤则仍可按阴阳的偏损，见有痰饮、血瘀者归入肺痿治疗。

因此，《中医内科学》全国教材中牵涉到《金匮》“痰饮”、“肺痿”的重要病证，决不能随意废弃，必须通过大量医疗实践并加以科学的研究，取其精华，不断提高。当前年轻的传统临床中医师资队伍断层多年，失去了代代的继承、传承和发展。当务之急需尽快培养更多的、高层次的临床师资人才，因为与时俱进发展中医药，需要长期地培养中医药年轻的新生力量，并不断充实到中医师资队伍中，这条教学之路是绝不能停止的。

［1］ 上海中医学院.全国高等医药院校试用教材《内科学》上册（中医专业用）［M］.上海：上海科学技术出版社出版，1979.

［2］ 张伯臾，董建华，周仲瑛.高等医药院校教材《中医内科学》（供中医、针灸专业用）［M］.上海：上海科学技术出版社，1985.

［3］ 王永炎，李明富，戴锡孟，等.《中医内科学》（供中医类专业用）［M］.上海：上海科学技术出版社，1997.

Existence versus Abolishm ent：Discussion on"Ph legm w ith Retention"and"W ithered Lung w ith Lung Distention" in Internal Traditional Chinese Medicine Textbooks

HUANG Ji-geng
（Shanghai Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai200021，China）

According to internal Traditional Chinese Medicine（TCM）teachingmaterialsby DING Gan-ren′s school during1917-1966，there were two adopted chapters on"withered lung，lung abscess，cough，abnormal rising qi"and"coughing by phlegm-retention"from Jin Gui Yao Lüe.The chapter of phlegm and retention came through process of separation，union，deletion from 1979 to 1997，by 8-9 times of repeated separation and union again during 1999-2012.In 2011，HUANG Ji-geng put forward to united chapter between withered lung and lung distention.In his point of view，withered lung includes the phase of root deficiency of pulmonary cardiac diseases.And lung distention includes phases of excess treetop.This conclusion could bemore close to regulation of TCM classics，basic theories and syndrome differential and diagnosis.

phlegm-retention；withered lung；lung distention；pulmonary，cardiac disease

R256.1

A

1006-4737（2016）05-0041-03

（2016-06-20）