浅论《伤寒论》中附子的用法

孟庆岩，颜培正，相光鑫，张庆祥

(山东中医药大学,山东 济南 250355)



浅论《伤寒论》中附子的用法

孟庆岩，颜培正，相光鑫，张庆祥*

(山东中医药大学,山东 济南 250355)

《伤寒论》是中医学临床基础，奠定了辨证论治的基础，《伤寒论》中用药用方十分精妙，故被称作方书之祖。通过研究《伤寒论》中附子的用法，阐明其用药规律和本质内涵，对临床辨证论治具有指导意义。

伤寒论；附子；用药规律；理论分析

附子为“药中四维”之一，辛甘大热，气雄善行，走而不守，功兼通补，又能补火助阳，散寒除湿，故附子被誉为百药之长，通十二经脉纯阳之要药。由附子之性可知，功以散寒通阳、复原气血，对许多病症大有疗效，古今诸多医家也善用附子。《伤寒论》载方113首，其中含有附子的方剂就有20余首，占全书方剂的1/6有余，而且在其配伍、炮制、剂量、用法等方面也颇为绝妙，值得效法与研究。

1 生炮双效，善用附子

附子生用辛甘大热，其性走窜峻烈，可伸发阳气，祛散寒邪，有回阳救逆之功，补火助阳之效。以《伤寒论·辨少阴病脉证并治》为例，在少阴寒化证中有述：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”(323)。少阴证，虽然脉沉尚未致微细，阳虚不甚，但患者少阴涉及人身之根本，可速致亡阳之变，病情恶化，伤人性命，所以治疗少阴病贵在及时，防患于未然，宜用四逆汤。四逆汤中附子生用，其力峻猛，显效迅速。若换以炮附子，火工削弱了其走窜峻猛之性，恐怕不能及时回阳，而生他变。体现出生附子急回肾阳，攻破阴寒的功效。故《伤寒论》中，凡回阳救逆诸方，均同此例[1]。

“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”(20)。太阳表证发汗太过，损及表阳，而致卫表不固，汗出不止，卫阳失煦，经脉失柔，内在阳气虚弱，而外客风寒不去，此为实中夹虚之征象。故而本方在桂枝汤解肌祛风的基础上加以炮附子，增强扶阳固表之力[2]。且方中炮附子用量虽与四逆汤中生附子用量相当，均为一枚，而其峻烈之性相差甚远，固可见附子炮用，缓其急散补火之性，益其温经固表之力，与生附子偏于回阳救逆大为不同。

2 明辨是非，活用附子

“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”(317)。不恶寒，面色赤，咽喉痛，视患者表象似乎此为热证，应当清热。然仔细观察，患者却无口渴引饮，咽喉红肿的征象，而有手足厥逆，下利清谷，腹痛干呕的症状，观其脉象也非数大有力，而是脉微欲绝。由此辨之，此为阳气大衰，阴寒内盛而致的阴盛格阳证。阴寒盛于内，虚阳格于外，浮阳不可归根，上扰面部，故有面红不恶寒的假象。里寒为真，外热为假，故仲景用附子以破阴回阳，且与四逆汤相比，附子易为大者而倍用干姜，增辛热以逐寒邪，迅速攻破内在阴寒，使阴阳相通，消除阴阳格拒之象，挽救欲脱之阳。

若心下痞闷不适，并见身热口渴，心烦尿赤，脉数，可知此为热痞。与此同时又有恶寒汗出的症状，可知当为卫阳不固所致。如此寒热交错，虚实并见，单纯扶阳恐助邪热，单纯清热虑伤卫阳，论其治法，宜寒热并用，功补兼施之法，方用附子泻心汤，以三黄泄热消痞，炮附子温阳固表。且三黄以沸水浸渍，消其厚味，增其轻扬，防止苦寒泻下之弊。炮附子则另煎取汁，将辛热醇厚之性尽收其中，以助温阳固表之效。四药相合，并行不悖，合和成为泄热消痞，温阳固表之剂[3]。

3 性味归经，巧用附子

少阴病，阳气虚弱，阴寒内生，另加外感寒湿弥漫，致使少阴之阳大虚，二寒相结，凝滞气血。心为阳脏居于阳位，少阴寒邪侵袭，心阳受损，而使心脉闭阻，疼痛尤生，为阳虚寒凝之象。“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”(305)，此也为阳虚寒凝之象，二者异曲同工，故仲景用附子汤主之。仲景重用附子，理在附子性热，温经抚阳，散寒湿而止痹痛，又主入手少阴心经，便可补益心阳，且其性走散，亦能破寒攻邪，疏通经脉，复原气血，使阳气复而寒湿去，诸症自除。

“少阴病，下利，白通汤主之”(314)。少阴脾肾阳虚，寒邪内盛，水谷不分而生下利，方中附子归入脾肾二经，起下焦之阳的同时又温补中焦脾土，助先天又益后天，并配伍温中功效较强的干姜来助附子，先天后天同补，并借助葱白和生附子的走窜通阳之性，引上越虚阳归返。如此妙用，诚非它药可以比拟。

太阳病，小青龙汤方后注中有述：若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。小青龙汤用治外寒内饮证，症见恶寒发热，无汗喘咳，身体疼重，不得平卧。方中麻黄归肺经为君药，解表散寒，宣发肺气，必不可少。而今仲景去麻黄加附子是何用意呢？噎者，心下有水气使水寒相搏而胃气不通，迫气上行动膈，故有噎膈，此为水凝较重，非一般宣肺化痰药所能胜任。附子入肾脾二经，使肾阳强壮水有所主，脾阳充沛水有所化，真武汤中附子之功亦是如此。而且附子虽不归肺经，但附子味辛，辛可入肺，故附子也能温肺散寒，助阳固表。麻黄宣散之力虽强，助阳之效却弱，故易麻黄为附子，增加方剂温阳固表，散寒除湿之效，水寒双清，攻补双用，温之散之，以补麻黄之不足。后世医家得出经验，临床凡见水寒射肺之阳虚阴凝证者，与小青龙汤加附子，每能奏效[4]。

4 二姜配伍，妙用附子

附子无姜不热，附子善入肾经，姜善入脾经，二者相伍，可使先天后天阳气得以温补，以增强彼此的功效。如干姜附子汤与真武汤均可治疗肾阳虚证，而干姜附子汤用的是生附子配伍干姜，真武汤则用炮附子配伍生姜。如此配伍有何妙义？附子辛热刚烈，为温补先天真火第一要药，功在急回肾阳。干姜之性守而不走，温中助阳之力较强而散水祛饮之力较弱。干姜与生附子相伍，使其辛热之性更强，彼此相助，一走一守，峻其回阳之力，诚非它药之力所及。

真武汤证属阳虚水气内停，应当温阳散饮。附子炮用重在温肾助阳，化气行水，是以证取药，恰到好处。且生姜辛温之中又有发散之性，可以温散四肢之水，对于真武汤证阳虚水患者，诚为适宜。

干姜附子汤用生附子与干姜功在回阳救逆，真武汤用炮附子和生姜意在温阳化水，二者都是针对病机选药用药，其余诸方中姜附用法也是如此[5]。即“附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也”。

5 煎煮解毒，敢用附子

附子有毒，其用量向来是医家所争议的话题，《伤寒论》中附子的用量因方而易，凡急救回阳、温经散寒、扶阳固表等，多用一枚或大者一枚，而散寒镇痛、祛风除湿多用二枚，更有甚者用之三枚之多。据测算，远远超出了《中国药典》规定的3～15 g的常规量，可是如此剂量，没有引起用量过多的中毒表现，却其效显彰，这在于煎煮与配伍之妙。如后注中常有“以水三升，煮取一升，分温再服”及“以水八升，煮取三升，温服一升”的语句出现。此句的含义是久煎附子，临床报道，附子的毒性来自于其内部所含的乌头碱，乌头碱有毒但不稳定，在加热或者久煎的条件下容易分解，使毒性降低。《伤寒总病论·释评修治药法篇》云:“附子，去皮，丸散炮，惟汤生用”，说明当时医家已经掌握了用火加工和注意煎煮的方法来降低附子的毒性。另《神农本草经》中有言“若有毒宜制。可用相畏相杀者，不尔勿合用也”。张仲景也利用了相畏相杀的配伍关系，使附子与草姜同煎，用草姜来削弱附子的毒性。[6]

综上所述，《伤寒论》对附子的炮制、性味、用量、归经等因素考虑周全，并不拘泥于一症一脉，通过认真研习《伤寒论》，不仅对附子可以深入了解，对诸多药物的用法用量也能得心应手。所以通过研习《伤寒论》，回归中医经典理论，可以提高自身医术，由此提高临床疗效。

[1] 陈务华,潘宗奇,陈秀玲,等.浅议《伤寒论》中生附子应用及临床体会[J].新中医,2014,46(6):240-241.

[2] 李维洁.浅析《伤寒论》中附子的应用[J].内蒙古中医药,2011,30(5):36-37.

[3] 徐姗姗,叶俏波,郑丰杰.从“卫出下焦”探讨《伤寒论》对附子的运用[J].中医杂志,2012,53(10):817-819.

[4] 张伟恒.从《伤寒论》条文看附子的用药指证[J].国医论坛,2010,25(5):1-3.

[5] 穆兰澄,高红.学习《伤寒论》中附子安全应用体会[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(12):107-109.

[6] 周天梅,张宇燕,杨洁红,等.从《伤寒论》探讨附子甘草的配伍意义[J].中华中医药学刊,2013,31(2):275-276.

国家自然科学基金项目(No.81470189)；教育部重点学科央财基础特色项目(No.220207)

孟庆岩(1986-)，男，山东中医药大学2015级中医基础理论专业博士研究生。

张庆祥*(1964-)，男，教授，博士研究生导师，主要研究方向：藏象理论及临床应用研究。

2016-03-18

R28

A

1002-2406(2016)06-0013-02

修回日期：2016-04-10