杨传华教授治疗慢性心力衰竭经验

杨　宝，杨传华



·经验交流·

杨传华教授治疗慢性心力衰竭经验

杨宝1，杨传华2

通过对慢性心力衰竭病机本质、治法方药及临床验案的分析探讨，总结杨传华教授治疗慢性心力衰竭的临床经验。针对慢性心力衰竭心肾阳虚这一病机关键，治以温阳益气，佐以活血利水之法，方选生脉散合保元汤加减，常可取得良好的临床疗效。

杨传华；慢性心力衰竭；心肾阳虚；温阳益气；生脉散合保元汤

杨传华，主任医师，博士研究生导师，国家二级教授，山东省名中医，高血压国家中医药研究基地主任和首席专家，从事心系疾病临床工作近30年，有深厚的学术造诣和丰富的临床经验，擅长心系疾病的诊治，尤其是眩晕、头痛、胸痹、心悸等疾病，疗效显著。笔者有幸随师临诊，受师教诲，收获颇多，现仅从以下几方面总结杨老师治疗慢性心力衰竭的临床经验。

心力衰竭(心衰)是各种心脏结构和(或)功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环瘀血，器官、组织血流灌注不足为主要临床表现的一组综合征。根据起病缓急，分为急性心衰和慢性心衰。其中，慢性心衰属于中医“心悸”“怔忡”“水肿”“喘证”等范畴，其发病率逐年升高。

1　病机关键为心肾阳虚

“心衰”一词最早由王淑和在《脉经》中提出：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。本虚标实是慢性心衰的病机本质，这一认识早已达成共识。其中，本虚即是气血阴阳亏虚，标实即是瘀血阻滞、水湿内停。关于慢性心衰的病因病机，早在《内径》中即有类似论述，如《素问·平人气象论》记载“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”。提出“宗气泄”，心气亏虚可导致慢性心衰。此后历代医家也多有论述，如张仲景在《金匮要略·水气病》提出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。张景岳认为：“盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁”(《景岳全书·恤忡惊恐》)。成无己提出：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”(《伤寒明理论·悸》)。

杨老师在临床中发现，慢性心衰的病人多表现为心悸喘促、动则尤甚、呼多吸少、下肢水肿、形寒肢冷、腰酸膝软、自汗盗汗、口唇青紫、颈旁脉络怒张，舌质暗红、脉结代等，此番症状多与心肾阳虚密切相关。因此，杨老师在总结前人论述的基础上，结合多年临床经验提出，慢性心衰的病位在心，与肺、脾、肾三脏密切相关，病理性质为本虚标实，虚实夹杂，而病机关键在于心肾阳虚。“载气者血也，而运血者气也”(《血证论》)，“三阴结谓之水”(《素问·阴阳别论》)，因此，在心肾阳虚的基础上，常常又先后或同时并见气虚血瘀、阳虚水泛等病理变化，气、血、水三者相互影响，相互转化，贯穿于慢性心衰的始终。

2　治法的核心在温阳益气

温阳、益气、活血、利水是杨老师治疗慢性心衰长期以来行之有效的基本治法，这与西医针对慢性心衰所采用的强心、利尿、扩血管[1]不谋而合。四法之中，针对慢性心衰心肾阳虚的病机关键，杨老师尤其推崇温阳益气法。心主血，主藏神；肾主水，主纳气，心阳得补，元气得充，则血随气行，水得气化。值得一提的是，在慢性心衰的病变早期，应用温阳益气法虽可收以良效，但日久，随着病情的发展，一味地温阳却常常难以奏效或疗效甚微。杨老师认为，此时应注意配以养阴益气，以达“阴中求阳”的效果。在具体选方用药方面，杨老师常以生脉散合保元汤为基本方，配以川芎、赤芍、丹参、当归、红花等活血药，泽泻、茯苓、猪苓、车前子、冬瓜皮等利水药，临证处方，随症加减，疗效显著。现代研究也证实：保元汤能增加慢性心衰病人血液中一氧化氮(NO)的含量，提高一氧化氮合酶(NOS)的活性，降低心室舒张压，从而减少心肌细胞分泌B型钠尿肽(BNP)，保护血管内皮，有效地改善冠状动脉血流循环，达到治疗慢性心衰的目的[2-3]。生脉散也能有效地辅助西药降低大鼠血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)的水平，可明显改善大鼠心功能[4]。

3　验案举隅

病人，男，68岁，2014年11月26日就诊。心慌胸闷5年，加重1个月。病人自2009年出现心慌胸闷，1个月前因气温降低而症状加重。刻下心慌胸闷，饱食及运动后加重，步行不足200 m或爬楼一层即须中途休息，伴乏力气短，无胸痛，无咳嗽咳痰，纳眠一般，二便调，舌暗红，苔薄白，脉促。既往无糖尿病、高血压等慢性病病史，曾因心房纤颤于阜外医院行射频消融术。查体：老年男性，神志清，精神可，颈静脉轻度怒张，双肺少许哮鸣音，心率92次/min，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，双下肢轻度凹陷性水肿。血压110/74 mmHg，呼吸18次/min。超声心动图(2014-08-29于济南军区总医院)示：射血分数(EF)47%，主动脉瓣退行性变，三尖瓣关闭不全(重度)，二尖瓣关闭不全(中度)，双房大，肺动脉高压(轻度)，左右室收缩功能正常。中医诊断为心悸(阳虚水泛证)；西医诊断为限制型心肌病，心房纤颤，心功能不全，治以温阳益气，佐以活血利水，方选保元汤和生脉散加减：党参30 g，麦冬12 g，五味子6 g，云苓30 g，泽泻30 g， 猪苓18 g，冬瓜皮30 g，车前子(包)30 g，炮附子9 g，北五加皮3 g，当归12 g，水煎服，每日1剂。二诊：服药14剂后心慌胸闷减轻，下肢水肿好转，仍觉乏力，偶觉腹胀不适，舌暗红，苔薄白，脉弦促。上方加生黄芪30 g，生山楂12 g，桂枝6 g。三诊：服药14剂后原有诸症明显减轻，活动耐量增加，腹胀好转，舌暗红，苔薄微黄，脉弦促。上方改黄芪45 g，加葶苈子6 g。四诊，不规律服药28剂后心慌胸闷好转，正常活动无影响，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白，脉弦促，超声心动图(2015-11-18于山东中医药大学附属医院)示：EF60%，主动脉瓣关闭不全(轻度)，三尖瓣关闭不全(重度)，二尖瓣关闭不全(中度)，双房大，肺动脉高压(轻度)，左右室收缩功能正常。上方改车前子15 g，猪苓15 g，继服14剂，巩固疗效，嘱病人低盐低脂饮食，适度活动，并定期复查血生化、超声心动图。

[1]胡中江.2012年欧洲心脏学会《急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南》[J]．心脑血管病防治，2012，12(6)：436.

[2]韩玉辉，董艳，邢兰访，等.保元汤对冠心病慢性心力衰竭患者B型脑钠肽的影响[J]．河北中医，2013，35(1)：34-35.

[3]卢军利，赵静文，陈沛林，等.保元汤对冠心病患者血清一氧化氮及一氧化氮合酶的影响[J]．河北中医，2013，35(12)：1801-1802.

[4]詹琤琤.对慢性心衰大鼠应用生脉散进行治疗的效果研究[J]．当代医药论丛，2015，13(6)：45.

(本文编辑郭怀印)

“泰山学者”岗位建设资金资助(No.2012-55)；山东省科技发展计划项目(No.2014GSF119011)

1.山东中医药大学中医学院(济南 250014)；2.山东中医药大学附属医院，高血压国家中医临床研究基地

杨传华，E-mail：yangchuanhua1962@126.com

R541.6R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．042

1672-1349(2016)16-1945-02

2016-02-25)