妊娠晚期自发性子宫破裂1例报告及文献复习

王春延

·临床案例·

妊娠晚期自发性子宫破裂1例报告及文献复习

王春延

1例25岁女性于妊娠晚期自发性子宫破裂,病情重、发病急,是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症,需引起重视。

妊娠晚期；自发性子宫破裂；处理；预防

子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开,是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。该病发生通常是渐进性的,多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂,是产科的严重并发症。国外报道其发生率为0.08%～0.005%［1］。现将本院收治的1例妊娠晚期自发性子宫破裂患者临床资料报告如下。

1 临床资料

患者女,25岁,因“停经34+6周,下腹痛6 h,加重4 h”由当地医院急诊转入本院。平素月经规律,4～5 /28～30,末次月经：2014年12月27日(阳历),预产期：2015年10月4日(阳历)。孕期间断孕检。孕中晚期无头晕、心慌、胸闷、头疼、眼花等不适。6 h前下腹部疼痛,未诊治。4 h前下腹部撕裂样疼痛伴阴道出血,于当地医院卫生院就诊,因胎儿不足月建议转入本院。门诊以“宫内孕34+6周,腹痛待查”收入院。既往体健,2012年剖宫产1次。查体：体温(T) 37.5℃,心率(P) 90次/min,呼吸(R) 21次/min,血压(BP) 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 。重度贫血貌,口唇苍白,腹部隆起,子宫轮廓不清,下腹部可见一长约10 cm横形手术瘢痕,全腹肌紧张,下腹压痛、反跳痛明显,腹部移动性浊音阳性。产科检查：子宫轮廓不清,腹围92 cm,胎位不清,未及胎心,内诊示：宫口1指,颈管2.5 cm,质中,居中,未及先露,骨软产道无明显异常,阴道可见鲜红色血液流出。入院诊断：宫内孕34+6周,瘢痕子宫,腹痛待查,死胎。急诊手术。术中见：腹腔内暗红色积血块500 g,不凝血液500 ml,吸净血液后见胎儿及其附属物全部位于腹腔,娩一女婴,Apgar评分：1 min 0分,急转儿科继续抢救。子宫表面呈蓝紫色,探查子宫呈双角状,子宫前壁完全破裂,右下角破裂至右侧阔韧带底部,微荞线连续缝合止血,7号丝线加固后缝合浆膜层。双附件外观无明显异常。于腹部右侧放腹腔引流管一支。术中出血约1000 ml,补液1500 ml,术中输BRhD(+)去白细胞悬浮红细胞4 U。术后带液由手术室转入ICU治疗2 d后转入普通病房。术后7 d腹部切口拆线出院。

2 讨论

2.1子宫破裂原因

2.1.1瘢痕子宫 剖宫产率近年来大幅度上升,术后形成的瘢痕子宫成为子宫破裂的主要原因。另外,诱发子宫破裂的另一个重要原因是近年广泛开展的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后形成的瘢痕子宫。Campo等［2］研究发现腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂仅见于电凝止血者,与缝合比较,切口裂开的可能性显著增加；同时,穿透子宫内膜的肌瘤剔除术等同剖宫产,局部瘢痕组织形成后其弹性及扩张性明显降低,术后1 年内再怀孕是诱发子宫破裂的重要危险因素。子宫肌壁留有瘢痕、宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。

2.1.2虽然瘢痕子宫是子宫破裂的主要原因,但也存在无瘢痕的妊娠子宫发生破裂。其发生率约为1/(8000～15000)［3］其危险因素包括梗阻性难产：胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄、骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、使用催产素或前列腺素类药物引产、人工流产史、胎盘植入、高龄、多产、先天性子宫畸形、产科手术损伤、腹部外伤、不孕史、药物滥用等。

2.2子宫破裂临床表现 先兆子宫破裂及不完全子宫破裂的临床表现不典型,产前可有子宫强直性或痉挛性收缩,子宫下段可触及病理性缩复环,该环可上升达脐平或脐上,结合前次剖宫产史警惕先兆子宫破裂。完全子宫破裂可有下腹部撕裂样剧痛、子宫收缩骤然停止、胎心胎动消失、脉搏细数血压下降、休克征象。肌瘤剔除术后的瘢痕子宫因在原肌瘤剔除切口处血运差,若在妊娠晚期发生破裂,其出血量较少,疼痛不明显,无先兆子宫破裂的症状和体征。

2.3子宫破裂治疗及其并发症的处理 子宫破裂一旦确诊,无论胎儿是否存活,均应在补液、输血、吸氧和抢救休克的同时立即手术治疗,术中严密观察患者的生命体征。对有生育要求及年轻妇女或患者全身状况差不能承受大手术者应行子宫修补术(①子宫破裂时间≤12 h；②子宫无明显感染情况；③子宫裂口整齐,子宫动脉未受损伤)；对已有子女者可同时行绝育术；对病情严重(子宫破口大、不整齐,有明显感染者)和(或)子宫无法修补者,行子宫次全切除术；破裂口撕伤超过宫颈者,行子宫全切术。术中应注意探查子宫周围脏器(尤其是膀胱、输尿管 )并注意防止术中误伤 ,以便及时发现及时修补。手术前后给予大量广谱抗生素预防及控制感染,严重休克者应立即抢救,需转院者应输血补液、包扎腹部后立即转送。

2.4剖宫产术后再次妊娠的时机选择 关于剖宫产术后再次妊娠的时间问题,目前国内外文献报道尚不一致,王云霞等［4］报道剖宫产术7个月～1年妊娠是安全的; 而术后8年尤其是10年以上再孕者,子宫破裂风险明显增加。另有研究表明瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年［5］,但子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合就越好,术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期［6］,此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性,子宫破裂的风险相应增加。

2.5预防 提高产科诊治质量：①严格管理瘢痕子宫的分娩方式。在产妇住院待产过程中应对患者瘢痕的愈合情况以及本次妊娠的情况进行分析,进而采取有效的分娩时间和方式,尽可能减少临床子宫破裂的发生。②严格掌握剖宫产指征,避免无指征剖宫产。③严格掌握缩宫素应用指征,孕产妇分娩期间严格掌握催产素的使用量及浓度和滴速。在保证无骨软产道异常情况下合理使用催产素。④正确处理产程,掌握产科手术助产的指征及操作常规。

［1］Api M,Api O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis).Pak J Med Sci,2005,21(2):217-219.

［2］Campo S,Campo V,Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural myomas.Eur J Obset Gynecol Report Biol,2003,110(2):215.

［3］Ronel D,Wiznitzer A,Sergienko R,et al.Teends,risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture.Arch Gynecol Obstet,2012,285(2):317-321.

［4］王云霞,余艳红,钟梅,等.剖宫产后再次妊娠时机的安全性探讨.现代妇产科进展,2013,12(22):975-979.

［5］Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth.Int J Gynaecol Obstet,2005,89(3):319-331.

［6］熊钰,李笑天.瘢痕子宫产生的常见原因及其对远期妊娠的影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):577-579.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.144

2015-10-13］

473000 南阳市中心医院产科