高脂血性胰腺炎11例诊治分析

王铁龙，贾明库，由广强，林瑞新

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)



高脂血性胰腺炎11例诊治分析

王铁龙，贾明库，由广强，林瑞新*

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

急性胰腺炎是外科常见的急重症之一，其主要病因为饮酒和胆道结石，随着生活环境和生活方式的改变，当前高脂血症性胰腺炎所占比例大大增加，约占10%-12%，而在妊娠期比例可高达50%以上[1,2]。现总结我院肝胆胰外科2013-2014年收治并且诊断为高脂血症性胰腺炎的病例11例，分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

11例患者均以腹痛伴恶心、呕吐为主诉入院，其中男性6例，女性5例，男女比例为1.2∶1。10例发病当日入院，1例患者于当地住院5天后入院。年龄21-56岁，平均为39岁。重型胰腺炎5例，轻型胰腺炎6例。死亡患者1例，治愈患者10例。

1.2病史资料

11例患者中5例有高脂血症病史，均无胆道结石及病史，入院后行CT及彩超检查可证实无胆道结石，发病前均无饮酒史。

1.3检验指标

①血清甘油三脂11例患者血清甘油三脂均高于正常，范围为8.55-23.02 mmol/L，其中3例入院当日乳糜血，无法检出。②血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶11例患者中血淀粉酶高于正常值5人，范围为275-1769 U/L,其中病情危重者2例血淀粉酶分别为1357和402 U/L，死亡1例。血脂肪酶升高者5例，范围为199-453 mmol/L。尿淀粉酶升高者9例，范围为1412-7297 mmol/L。 ③入院时血糖血糖高于正常值者9例，超过13 mmol/L者2例，死亡1例。④入院时血钙水平血钙低于正常值者3例，范围为0.80-1.96 mmol/L，死亡1例。

⑤白细胞及血小板水平白细胞高于正常者10例，血小板低于正常者1例。⑥C反应蛋白CRP高于正常值者2例，病情均危重，死亡1例，另一患者接受CRRT治疗后好转。

1.4胰腺CT检查入院时不同程度的胰腺肿胀及周围渗出。

1.5诊断标准“中国急性胰腺炎诊治指南 ”标准[3],同时具备以下诊断要求:①有高脂血症病史;②发病后血清三酰甘油(TG) 值≥11.30 mmol/L;③起病前未饮酒;④排除其他导致胰腺炎原因。

2治疗经过及转归

①治疗经过：入院后所有患者均给予保守对症治疗：禁食水、胃肠减压、抗感染、抑制胃酸分泌、抑制胰酶。补液(内不含脂肪乳剂)等对症治疗，对于胰腺周围渗出严重者5例采取彩超引导下置管引流。病情危重者2例，其中1例采取血置换疗法。②转归：住院时间为7-90天，治愈出院10人，死亡1人。

3讨论

近年来随着生活环境的改善，生活方式的不规律等原因，高脂血症的患者显著增多。据最新的美国内分泌协会临床实践指南，将血甘油三酯水平分级如下：①正常：低于150 mg/dl；②轻度升高：150-199 mg/dl；③中度升高：200-999 mg/dl；④重度升高：1000-1999 mg/dl；⑤极重度升高：大于2000 mg/dl;有研究证实甘油三酯水平达到重度升高以上时发生胰腺炎的风险显著提高，与正常人相比，当甘油三酯水平超过1 000 mg/dl时，胰腺炎的发病率将提高5-10倍，超过2 000 mg/dl时发病率提高10-40倍[4]。高脂血症诱发胰腺炎的机制为血清中的脂质颗粒可以堵塞胰腺毛细血管，胰腺血液循环障碍，导致胰腺缺血，炎细胞浸润甚至坏死。胰蛋白酶原及脂肪酶原在胰腺内部被激活，造成胰腺自身消化及渗出，胰腺的渗出及水肿使得胰液排出更加困难，形成恶性循环[5]。 甘油三脂在胰腺中被脂肪酶分解成为游离脂肪酸，过多的游离脂肪酸对胰腺细胞有直接毒害作用[6]。高脂血症性胰腺炎的治疗大体分为胰腺炎的治疗和降血脂治疗，治疗期间密切关注病情变化。治疗胰腺炎方面包括：禁食水、胃肠减压、抑算、胰酶、维持水及电解质的平衡和肠外营养等。降血脂治疗方面包括：降脂药物(他丁及贝特类)，静脉滴注胰岛素及肝素，胰岛素和肝素能提高脂蛋白酶活性进而促进清除 血中的甘油三酯[7]。血浆滤过疗法可以降低血液中的甘油三脂含量，清除循环中的蛋白酶及炎症因子2，研究证实进行一次和两次血浆滤过治疗之后甘油三酯的水平能降低66.3%和83.3%，对于急性重症高脂血症性胰腺炎效果显著[8]。对于胰腺坏死合并感染，腹腔内大量渗出液及出现严重并发症需外科治疗[9]，彩超引导下腹腔和腹膜后穿刺减压引流术，可延迟或避免行外科手术治疗[10]。

治疗过程中密切关注病情变化，定期复查胰腺CT及相关检验。胰腺CT可观察胰腺周围及腹腔内的渗出有无增多，经保守治疗胰周渗出增多，甚至出现腹腔间隔室综合症，患者症状持续加重者可考虑手术治疗，胰周坏死组织清除、胰被膜打开减压、腹腔引流。化学检验对于病情的判定亦重要。①淀粉酶和脂肪酶的检测，血清中淀粉酶或脂肪酶升高 3 倍以上，但其特异性较差，值得注意的是淀粉酶水平不与病情成正比，在急性阑尾炎、肠梗阻、胰腺癌、胆石症、溃疡的穿孔及注射吗啡后都可引起淀粉酶的升高，但这些情况淀粉酶的水平一般低于正常值的2倍[11]，与淀粉酶相比血脂肪酶具有更高的敏感性和特异性[12]。②血脂的检测应在发病后的24小时内送检，否则可能出现假阴性[4]，对于血脂严重升高，甚至乳糜样血，全身状态较差者，应尽快实施血浆置换治疗，迅速降血脂，清除炎性介质，减轻全身炎症反应，对于改善预后效果显著。③血糖和血钙的检测可反应疾病的严重程度和预后，血糖升高水平是反应疾病严重程度的一项重要指标[13]，当血钙低于1.75 mmol/ml时常提示预后不良[14]。④C反应蛋白CRP在24小时内升高，CRP持续升高，提示病情未得到控制，有发生多器官功能障碍综合征甚至死亡[15]。⑤血小板水平监测，在发生全身炎症反应综合症的患者，血小板进行性下降能反应SIRS病情的轻重，持续的血小板计数下降，提示SIRS病情重，预后较差[16]。

高脂血症性胰腺炎在当今时代发生率越来越高，其急性起病，轻型、重型预后差别巨大，重型高脂血症性胰腺炎患者早期易出现SIRS，病情迅速恶化，除一般对症支持治疗外，血浆置换效果明显，可挽救患者生命，改善预后。

参考文献：

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*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)07-1176-02

(收稿日期：2015-03-16)