斜卧位经皮肾顺行植入金属输尿管支架管在严重输尿管梗阻患者中的应用

王进峰 舒文云 吴水强 祝红梅

斜卧位经皮肾顺行植入金属输尿管支架管在严重输尿管梗阻患者中的应用

王进峰 舒文云 吴水强 祝红梅

输尿管严重梗阻导致的肾积水、肾功能不全是泌尿外科常见疾病。对于逆行输尿管支架管留置不能成功的患者，特别是肿瘤晚期患者，一般选择肾造口尿液转流等姑息治疗方式[1]；但护理难度大，患者生活质量较差。2010年6月至2012年1月，浙江衢化医院泌尿外科对12例次严重输尿管梗阻患者施行斜卧位经皮肾顺行植入金属输尿管支架管，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者10例，共12例次，其中男5例次，女7例次；年龄45～83岁，平均（56.5±8.4）岁；临床表现为输尿管梗阻，B超、CTU或MRU提示输尿管梗阻，梗阻近段输尿管扩张积水。输尿管膀胱再植术后吻合口闭锁1例次；前列腺癌晚期侵犯精囊腺、膀胱广泛转移，双侧输尿管开口闭锁2例次；直肠腺癌术后复发，巨大盆腔占位侵犯双侧输尿管下段2例次；宫颈癌侵犯、包裹单侧输尿管中下段5例次；输尿管开放取石术后，输尿管多处狭窄2例次。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，膀胱截石位，在Fr21膀胱镜直视下进入膀胱，先观察前列腺、膀胱和输尿管开口等情况。2例次膀胱广泛受侵犯，难以找寻输尿管开口。对于能找到输尿管开口的患者，8例次在超滑泥鳅导丝引导下，Fr8/9.8 Wolf输尿管硬镜直视进入输尿管下段，见输尿管闭锁或狭窄，超滑导丝试插不能通过；2例次输尿管开放取石术后患者能通过输尿管下段，但不能通过上段，输尿管造影显示多段严重狭窄，造影剂不能通过或导丝反折。以上12例次经尿道输尿管镜下留置输尿管支架管不能成功，遂改为斜卧位，以患侧第11肋与腋后线交界处下2cm为穿刺点，B超引导下使用G18针穿刺进入肾中下后组肾盏，拔出针蕊见尿液溢出，置入超滑导丝，依次扩张经皮肾通道至Fr18，留置Fr16 peel-away工作剥皮鞘，顺行留置超滑泥鳅导丝，并以C型臂X线机透视证实膀胱内导丝盘曲。外生性肿瘤压迫所致的输尿管狭窄无需扩张，直接顺导丝推送输尿管支架管；其他输尿管狭窄患者以Cook输尿管扩张导管套件，依次从Fr6扩张至Fr12，沿导丝顺利留置输尿管同轴推送导管及外鞘，顺行推送至膀胱输尿管交接处远端，膀胱镜检证实输尿管推送外鞘标志位于输尿管开口下1～2cm，拔除内推送导管及导丝，顺外鞘置入Cook金属输尿管支架管，用导管推送，膀胱镜观察膀胱段盘曲1.5圈在膀胱，并缓慢退出输尿管推送外鞘。再以C型臂X线机透视观察金属输尿管支架管肾盂及膀胱端位置合适，术毕留置肾造瘘管及导尿管。对于膀胱广泛受侵犯、不能窥见双侧输尿管开口的患者，在梗阻严重侧留置成功后2周，再行斜卧位经皮肾顺行留置，均获得成功。本组有2例次输尿管开放取石术后严重瘢痕性狭窄，Cook扩张套件扩张不满意，予以球囊扩张后+钬激光内切开后，置入输尿管扩张外鞘，其余步骤同上。

2 结果

12例次手术均取得成功，手术时间（1.25±0.54）h，术中出血量（231.33±85.69）ml。术后输尿管支架管引流通畅，肾造瘘管造影显示通畅后拔除肾造瘘，术后3～9d出院。术后对所有患者进行4～20个月随访，患者无明显腰腹痛、引流不畅、泌尿系感染等，复查B超提示肾积水明显改善或消失，复查肾功能提示正常；其中2例次输尿管开放取石术后患者未见输尿管狭窄，肾积水，金属支架断裂、移位，形成结石等情况；3例次出现活动后血尿，多饮水及休息后血尿消失。

3 讨论

输尿管严重闭锁或梗阻患者多为盆腔肿瘤侵犯包裹，特别是前列腺癌、直肠癌广泛转移至膀胱的患者，双侧输尿管口严重闭锁，不能窥见；这类患者基本上处于肿瘤晚期，肾功能严重受损，已失去手术切除原位肿瘤的机会，目前临床治疗多采取放化疗。而输尿管梗阻导致的肾积水、肾功能不全者，若梗阻不严重或早期患者，常采取经尿道逆行留置输尿管支架管。

目前医院使用可以留置体内3个月～1年的硅胶或塑料材质输尿管支架管，一般分为有亲水涂层、无亲水涂层两种；其中有亲水涂层的输尿管支架管容易留置，且硅胶导管进入体内后会随体温变化而变软，可明显提高患者舒适度。但是，随着肿瘤进展，仍可能出现留置后受压变形，导致黏液堵塞、结石形成、感染等并发症出现；甚至部分患者因反复换管导致失败。Cook公司研发了一种新型金属输尿管支架管，能在体内长期留置且保持引流通畅[2]，组织相容性高、刺激性小；该金属输尿管支架管采用MP35N合金制作，与心脏血管支架材料相同，具有超强抗压、高致密螺旋结构、不受MRI检查影响等特点。从留置金属输尿管支架长期社会经济学分析，与反复更换普通导管的费用相当或更低[3]。

对于肿瘤晚期或梗阻严重患者，采取逆行输尿管置管往往失败，需要考虑肾造口或顺行留置支架管。本研究采用斜卧位微通道经皮肾穿刺，顺行置入超滑泥鳅导丝，沿着导丝行输尿管狭窄扩张，逐级扩张至Fr12，并成功留置金属输尿管支架管，同时应用膀胱镜配合支架管留置，操作顺利、简便，术后引流效果理想，具体优点如下：（1）斜卧位经皮肾的体位，可提高患者舒适度，同时能通过膀胱镜观察输尿管支架管植入全过程，避免反复变换体位，严格确保留置过程安全、成功；（2）B超引导下采取斜卧位经皮肾穿刺微通道技术，所需工作通道小，出血、周围脏器损伤风险较小；（3）经皮肾穿刺成功后留置超滑泥鳅导丝，膀胱镜证实膀胱内导丝盘曲后逐步引入输尿管超滑扩张导管、依次扩张，再推送金属输尿管支架管的导管外鞘，避免了强行置管引起的输尿管穿孔、黏膜撕脱等并发症发生；（4）留置金属输尿管支架管，术后感染、结石形成、出血、腰腹痛等明显减少，且金属支架抗压性强，引流通畅，且不受术后放疗和MRI检查影响[4]；（5）与反复更换普通塑料或硅胶材质输尿管支架管比较，金属输尿管支架管实际所需费用更低，引流效果更理想。

综上所述，对于严重输尿管狭窄闭锁患者，若不能顺利实行经尿道逆行留置输尿管支架管，可改为膀胱镜下斜卧位经皮肾顺行植入金属输尿管支架管，不失为一种经济、安全、有效的手段。但有学者在儿童患者中应用发现对抗输尿管外在压迫的收益较小，且因再次梗阻、感染、堵塞等原因更换频繁[5]，故建议审慎选择。

[1] 郎根强,章益峰,褚健,等.金属输尿管支架管在肿瘤源性输尿管中下段梗阻中的应用[J].国际泌尿系统杂志,2011,31(2):147-150

[2] Blaschko S D,Deane LA,Krebs A,et al.In-vivo evaluation of flow characteristics of novel metal ureteral stent[J].J Endourol,2007, 21(7):780-783.

[3] Goldsmith Z G,Wang A J,Ba nez L L,et al.Outcomes of metallic stents for malignant ureteral obstruction[J].J Urol,2012,188(3): 851-855.

[4] Kadlec AO,EllimoottilC S,Greco KA,et al.Five-year experience with metallic stents for chronic ureteral obstruction[J].J Urol, 2013,190(3):937-941.

[5] Gayed B A,Mally A D,Riley J,et al.Resonance metallic stents do not effectively relieve extrinsic ureteral compression in pediatric patients[J].Endourol,2013,27(2):154-157.

（本文编辑：陈丹）

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本刊编辑部

2015-11-02）

324004 衢州，浙江衢化医院泌尿外科

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