输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾脏部分性鹿角状结石的探索

范晓松 虞伟星 马文勇 何非平

输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾脏部分性鹿角状结石的探索

范晓松 虞伟星 马文勇 何非平

泌尿系统结石是泌尿外科的常见疾病。由于结石部位、形态、大小的不同，其治疗方式也不一，其中位于肾盂、其分支进入肾盏的鹿角状结石较为难治，一般分为完全性鹿角状结石（分支占据各个肾盏的结石或占80%以上肾盂、肾盏的容积）和部分性鹿角状结石[1]。随着碎石技术的提高，目前鹿角状结石的治疗已从传统的开放手术转为内腔镜微创治疗。输尿管软镜下钬激光碎石术是近年来上尿路结石腔内治疗的主要方式之一。故笔者对输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾脏部分性鹿角状结石进行了探索，现将体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2014年10月至2015年12月泌尿外科就诊的17例肾脏部分性鹿角状结石患者资料，均经泌尿系统CT或造影检查确诊，均采取输尿管软镜下钬激光碎石治疗。其中男10例，女7例；年龄35～68岁，平均（55.9±8.8）岁；左侧肾结石9例，右侧肾结石8例；肾盂、肾盏内最大积水直径＜2.0cm 14例，＞2.0cm 3例；结石直径2.0～5.0cm。

1.2 主要设备 输尿管软镜系统为Olympus P3，含光源、显示器、F9.8镜子等；钬激光治疗仪为爱科凯能（型号ACU-H2）和科医人（型号Power Suite 60W）。

1.3 手术方法 术前常规留置输尿管双猪尾巴导管（DJ管）2周。17例患者手术均由同一人操作，采取全身麻醉，截石位，略微头低脚高，STORZ 8F输尿管硬镜下拔除留置的输尿管DJ管，继续进输尿管硬镜观察输尿管内有无狭窄或扭曲，退出后留置黑泥鳅导丝并在其引导下置入Olympus输尿管软镜12/14F外鞘，沿外鞘平直送入F9.8输尿管软镜，找到结石后通入200μm钬激光碎石，充分碎石，较大结石用套石网篮取出，全程使用普通塑料60ml注射器手动灌注0.9%氯化钠溶液。钬激光连续脉冲碎石，能量设置为0.8～1.2J/18～20Hz。碎石取石结束后，留置DJ管1～2根。术后4周复诊决定是否拔除DJ管和下一步治疗。

2 结果

17例患者均手术顺利，手术时间50～120min，平均（80.1±27.4）min。术中有1例患者结石外附着脓苔，术毕留置2根DJ管。术后患者均无高热（＞39℃）、剧烈腰痛等表现；术后1～2d拔出尿管，3～5d出院。术后4周复诊，采用CT或腹部X线平片（KUB）检测碎石后剩余结石的大小：12例患者剩余结石直径＜4mm，予以拔除DJ管，1周后复查发现1例患者考虑输尿管石街形成，经一次体外震波碎石后效果不佳，予以行输尿管硬镜下钬激光碎石术后治愈；4例患者肾盏内剩余结石≥4mm，其中3例位于肾下盏，1例位于肾中盏，留置DJ管时行体外冲击波碎石术，2周后见结石变小，予以拔除DJ管；1例患者结石较大，故再次行输尿管软镜下肾结石钬激光碎石术，术后剩余结石直径＜4mm，效果满意。

3 讨论

目前输尿管软镜下钬激光碎石治疗是上尿路结石腔内治疗的主要方式之一。输尿管软镜末端的可弯曲性扩充了逆行输尿管进路碎石的范围，激光碎石的高效性弥补了体外震波碎石的低效，与经皮肾镜相比，减少了手术对肾脏的直接损伤。为配合输尿管软镜的弯曲性，目前辅助用的钬激光光纤一般为200μm，与普通输尿管硬镜、经皮肾取石术（PCNL）所用600μm光纤或超声弹道碎石比较，其碎石效率有所下降；相关报道[2-4]该方法适用于直径＜2.0cm的肾结石。随着碎石技术的进步，有不少学者对输尿管软镜下碎石治疗较大的肾结石进行了探索：Takazawa等[5]报道对2～4cm的结石进行输尿管软镜下碎石，一期清除率在90%以上；Aboumarzouk等[6]报道对455例＞2cm的结石进行输尿管软镜下碎石，平均碎石率为93.7%；Mariani[7]报道16例＞4cm的结石进行输尿管软镜下碎石，清石率为88%。

鹿角状结石属于复杂的泌尿系统结石，体较大，面较广，一次性碎石的成功率低。虽然PCNL在鹿角状结石微创治疗上有所突破，但其出血、周围脏器组织副损伤、感染等并发症发生率较高，Baharsh等[8]报道单通道PCNL的并发症发生率达30.3%，这是目前我国各基层医院尚未广泛开展PCNL的原因。肾实质的直接穿透损伤、术中持续的高压灌注是开展PCNL后出血、感染等并发症的两大原因，但是输尿管软镜可利用自然腔道，避免对肾脏的直接破坏，留置软镜镜鞘降低了术中对肾盂的灌注压力[9-10]，出血、感染等并发症发生率低于PCNL。故笔者对输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾脏部分性鹿角状结石进行了探索。本组17例患者一次手术治愈率为70.6%（12/17），输尿管石街发生率为5.9%（1/ 17），与朱池海等[11]报道输尿管软镜治疗上尿路结石术后石街发生率为5.8%相近，总体疗效满意。

作为输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾脏部分性鹿角状结石的初步探索，笔者在术前作了规划，如17例结石均属于部分性鹿角状结石，结石最大长径＜5.0cm，积水最大长径＜4.0cm；17例手术均由同一人操作，且其常规输尿管软镜下手术超过150例；由专职人员管理手术器械；术前患者均常规留置DJ管2周。本次手术体会如下：（1）钬激光碎石初始“蚕食样”碎较大的结石，碎成小块后的残石在激光光纤周围滚动，呈“炒豆样”；（2）若肾脏活动较大，可与麻醉医师配合，采用间歇通气呼吸暂停联合低水平PEEP（5cm H2O）机械通气模式，呼吸暂停时间为2min，每次间隔时间≥5min，呼吸暂停5次，暂停期间保持0.5L/min的氧流量；（3）术中可结合套石篮，把肾盏内的结石拖至肾盂内或肾脏上盏处，便于软镜碎石，术毕用套石篮取石，以减少输尿管石街发生率；（4）鹿角状结石体积较大、碎石较多，肾盂内面积广，易遗漏残石，手术结束前检查各个肾盏有无较大残石被碎石覆盖；（5）细石较多时，软镜头部置于细石堆积处底部，手工冲洗，冲出细小碎石；（6）鹿角状结石多伴肾盂或肾盏积水、感染，再加上碎石较多，若术中发现有明显积脓，可考虑手术侧留置输尿管DJ管2根，以减少术后脓苔或碎石引起单根DJ管引流不畅。

输尿管软镜能避免对肾脏实质的直接破坏，可弯曲的软镜末端能处理平行肾盏结石，术中低压灌注可降低感染性休克的风险；随着经济成本的降低和硬件的改进，在鹿角状结石治疗上会有更广阔的应用前景。

[1] 那彦群,叶章群,孙颖浩.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 (2014版) [M].北京:人民卫生出版社,2014:166.

[2] Cannon G M,Smaldone M C,Wu H Y,et al.Ureterocopic management of low-pole stone in a pediatric population[J].J Endourol,2007,21(10):1179-1182.

[3] Dasgupta P,Cynk MS,Bultitude MF,et al.Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the Guy's experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86(5):367-370.

[4] BuscariniM,Conlin M.Update on flexible ureteroscopy[J].UrolInt, 2008,80(1):1-7.

[5] Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renalstones 2cm or greater[J].Int J Urol,2011:1442-2042.

[6] AboumarzoukO M,Monga M,Kata S G,etal.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones＞2cm:a systematic review and meta-analysis[J].Endourol,2012,26(10):1257-1263.

[7] Mariani A J.Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large(greater thean 4cm)renal calculi[J].J Urol,2007,177(1):168-173.

[8] Baharsh M,Mehrabi S,Moslemi M K.Percutaneous nephrolitho-tomy complication in 671 consecutive patients:a single-center experience[J].J UrolJ,2011(8):271-276.

[9] Rehman J,Monga M,Landman J,et al.Characterization of intrapelvic pressure duringureteropyeloscopy with ureteral access sheaths[J].Urology,2003,61(4):713-718.

[10] Auge B K,Pietrow P K,Lallas C D,et al.Ureteral access sheath provides pretection against elevated renalpressure during routine flexible ureteroscopic stone manipulation[J].J Eendourlo, 2004,18(1):33-36.

[11] 朱池海,廖邦华,朱育春,等.输尿管软镜钬激光碎石术后石街的发生率及其危险因素分析[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(8):561-566.

2016-04-14）

（本文编辑：陈丹）

312300 绍兴市上虞人民医院泌尿外科

范晓松，E-mail：4704731@qq.com