温阳活血法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者体会

廖文生

温阳活血法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者体会

廖文生

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病, 现代医学对改善患者体质及延缓肺功能进行性下降并不理想。COPD稳定期属中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”、“肺胀”等范畴, 病机多属肺脾肾阳虚夹瘀证, 治以温阳活血, 疗效显著。

慢性阻塞性肺疾病；肺脾肾阳虚夹瘀证；温阳活血；稳定期

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。COPD全球创议(GOLD)颁布的慢性阻塞性肺疾病全球策略(2011年修订版)中指出COPD稳定期治疗的两个目标：①减少症状：包括缓解症状, 提高活动耐受性, 改善健康状况；②降低风险：包括预防疾病进展, 预防和治疗COPD急性加重, 减少死亡率。GOLD推荐的治疗药物包括β2受体激动剂(长效和短效)、胆碱能受体拮抗剂(长效和短效)、吸入性糖皮质激素和磷酸二酯酶4抑制剂, 以上药物对改善患者气喘、胸闷等症状疗效确切, 但对延缓肺功能下降等方面疗效并不理想, 且副作用大(包括免疫功能下降、骨质疏松等)［1,2］。本文认为COPD稳定期患者多有肺脾肾阳虚夹瘀的表现, 临床运用温阳活血法治疗, 可取得较好的疗效。

1 病机

1.1 肺脾肾阳虚是根本 COPD稳定期属中医学“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”、“肺胀”等范畴。阳气具有温煦气化、推动血行之功, 有温养全身组织、维护脏腑功能活动的作用。如《素问·生气通天论篇》云：“阳气者, 若天与日, 失其所则折寿而不彰, 故天运当以日光明”, 指出人体的生命活动全赖阳气之充。《素问·咳论》谓“形寒饮冷则伤肺”, 寒冷伤阳气,可见肺病尤其是慢性咳喘疾病多属阳伤。

肺病咳喘日久, 子耗母气, 脾虚则四肢肌肉无力, 呼吸肌也容易疲劳, 肺通气功能障碍, 影响生活和劳动能力以至降低生存质量。脾失健运, 不能输布水谷精微, 酿湿生痰,壅塞肺气, 肺脾两虚。肺病日久亏损肾精, 为母病及子, 肺不主气, 肾不纳气, 则气促。久病伤阳, 阳虚不运则气不化水,水饮内停, 反过来更致肺脾肾阳气衰微［3］。肾主纳气、主水,肾阳为诸阳之根, 能资助肺阳, 共同温煦肺阴, 推动津液输布, 则痰饮不生, 咳喘不作, 肾阳虚则见水肿、气促, 肺功能明显降低［4］。可见COPD其本在肺脾肾阳虚。

1.2 痰瘀互结为标 金元四大家之朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺胀是痰瘀阻碍肺气所致。COPD病因以久病体虚为主, 由于反复感邪而使病情加重。在本虚的基础上, 痰浊与瘀血交阻, 是其主要的病机特点。阳气虚衰、血瘀痰阻贯穿于肺胀之始终［5］。唐宗海《血证论》谓：“气为血之帅,血随气而运行……气结则血凝。”肺主降, 肝主升, 协调气机,肺失宣降, 肝之疏泄上升机能亦失。肝失疏泄, 气机不调,则脾亦失其运化功能。阳气亏虚, 肺失治节, 肝失疏泄, 脾失运化, 则水津血液失其畅运, 久致痰饮瘀血。随着COPD病情加重, 终致肺脾肾阳气虚衰, 并出现痰瘀互结。痰饮瘀血都为阴邪, 阴邪不化, 反过来耗伤阳气, 互为因果, 出现恶性循环。

2 治则

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓：“病痰饮者, 当以温药和之”。清·郑钦安在《医法圆通·肺病咳嗽》中指出：“审是从内之心肺阳衰者, 扶其阳而咳嗽自止, 如姜桂茯半汤,温肺饮之类是也。审是脾胃阳衰者, 舒其脾胃而咳嗽自止,如半夏生姜汤、香砂六君汤、甘草干姜汤之类是也。审是肝肾阳衰, 水邪泛上者, 温其肾而咳嗽自己, 如真武汤、滋肾丸、潜阳丹加吴萸之类是也”, 可见温阳在治疗咳喘病中的重要地位。唐宗海《血证论》云：“内有瘀血, 则阻碍气道, 不得升降”, 强调活血化瘀在治疗各种疾病中的重要意义。

3 小结

COPD稳定期患者年龄大, 病程长, 肺脾肾阳虚、痰瘀阻肺为其主要病理因素。“痰瘀阻肺”为其标, “肺脾肾阳虚”为其本；主要治则为“温补肺脾肾之阳, 理气化痰祛瘀”；重视“肺脾肾阳虚”是治疗COPD稳定期的关键。临床实践证明, 采用温阳活血法治疗COPD稳定期患者, 对改善患者体质、延缓肺功能下降方面疗效较好, 且副作用小, 具有扶正祛邪, 整体调理, 标本兼治的作用特点。

4 附病例报告

患者, 男, 70岁, 2013年10月初诊。主诉：反复咳嗽20余年, 伴喘息憋气5年余。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽, 此后反复发作, 偶有少量白色稀痰, 5年前患者开始出现喘息憋气症状。在当地三级甲等医院明确诊断为慢性阻塞性肺疾病, 间断使用舒利迭、氨茶碱缓释片等治疗, 症状反复, 遂来寻求中医治疗。症见：咳嗽, 夜晚为甚, 咳较多白色稀痰, 喘息憋气, 活动后加重, 入夜更甚, 精神疲倦, 面色晦暗, 畏寒肢冷, 纳少, 眠差梦多, 大便尚调, 小便频数, 舌淡暗边有齿印, 舌底静脉曲张, 苔白厚微腻, 脉沉细。肺部听诊：双肺呼吸音减弱, 未闻及干湿性啰音。中医辨证为肺脾肾阳虚, 痰瘀内阻。治以温阳理气、活血化痰。处方：制附片10 g(先煎1 h), 干姜、炙甘草、桂枝、姜半夏、赤芍各15 g, 五味子5 g, 蜜麻黄10 g, 细辛5 g, 柴胡10 g, 枳壳15 g, 桃仁、红花各10 g, 熟地、当归、川芎各15 g, 桔梗10 g, 牛膝15 g。7剂。二诊, 服药后患者咳嗽喘息憋气较前好转, 稀痰明显减少, 疲倦乏力、畏寒肢冷感明显减轻, 纳食增加。原方去干姜、细辛, 继服7剂。三诊, 患者咳嗽喘息憋气明显好转,偶有干咳, 痰少, 精神好转, 纳眠、尿频等症均有改善, 按原方加减继续治疗2个月, 并嘱患者严格遵守医嘱, 忌寒凉冷饮, 多吃温性食物如姜、椒、咖喱等。患者未再使用舒利迭及氨茶碱缓释片等西药。6个月后随访, 患者病情平稳, 未见急性加重表现。

按：患者久咳、喘息憋气, 肺阳素虚, 肺气失宣, 肝肺枢机不利, 故见喘息憋气。肝失疏泄, 脾失健运, 故见纳眠差, 咳白色稀痰。阳虚气郁, 瘀血内阻, 故见面色晦暗、舌暗、舌底静脉曲张。脾肾阳虚, 四肢失于温养, 膀胱气化失司,故见畏寒肢冷, 小便频数。治以温阳活血、理气化痰。方拟通脉四逆汤、小青龙汤、四逆散、桃红四物汤组方加减, 以通脉四逆汤温补脾肾之阳, 以小青龙汤温肺阳、化痰饮, 以四逆散疏肝理气, 以桃红四物汤活血祛瘀, 配合桔梗引药上行达于胸中, 牛膝引瘀血下行而通利血脉, 共奏“温补肺脾肾之阳, 理气化痰祛瘀”之功。

［1］蔡柏蔷.放至全球而皆准的策略—我看《GOLD颁布的COPD全球策略(2011年修订版)》.中国实用内科杂志, 2012, 32(5): 351-355.

［2］辛晓峰.2011年修订版《慢性阻塞性肺疾病全球防治创议》解读.医学研究生学报, 2012, 25(5):453-457.

［3］韩云, 许银姬, 林琳.慢性阻塞性肺病中肺气虚和脾气虚患者呼吸功能关系的差别.广州中医药大学学报, 2002, 19(3):177.

［4］张伟, 韩佳.慢性阻塞性肺疾病与肺肾的相关性探讨.中医研究, 2012, 25(6):1-2.

［5］祁明浩.慢性阻塞性肺疾病患者外周血各免疫指标的相互关系探索.现代中西医结合杂志, 2004, 13(16):2119-2120.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.197

2016-05-18］

518000 深圳市罗湖区人民医院中医科