甲氨蝶呤、宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床分析

冯翼飞

甲氨蝶呤、宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床分析

冯翼飞

目的探讨甲氨蝶呤(MTX)、宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的疗效、安全性及应用价值。方法35例CSP患者, 依据孕囊生长的方向分为内生型(A组, 21例)及外生型(B组, 14例)。A组采取MTX治疗后宫腔镜检测下清宫术, B组行MTX治疗后宫腹腔镜联合妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术, 配合药物治疗。比较两组临床疗效。结果两组治疗后血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。B组血β-hCG恢复正常时间为(14.4±3.2)d, 短于A组的(26.9±9.2)d (P＜0.05)。结论对于CSP患者, 采用MTX、宫腹腔镜手术联合治疗的方法, 术中出血少、恢复快、切口美观, 可提高保留患者生育能力的几率, 是目前我国大多数医院针对瘢痕子宫妊娠的首选治疗方式。

子宫瘢痕处妊娠；甲氨蝶呤；宫腹腔镜手术；联合治疗

因为我国国情特点, 近10余年, 因社会因素、巨大儿等导致剖宫产率居高不下, 尤其今年随着二胎政策的开放, 临床上子宫瘢痕妊娠的发病率呈上升趋势［1-4］, 在所有妊娠中的发病率已达1/1800～1/2226, 占所有异位妊娠的6.1%。CSP妊娠早期可表现为停经后不规则阴道流血, 少数伴有腹痛,盲目清宫时常因妊娠囊周围组织菲薄、收缩能力差而引起术中或术后子宫破裂、大量流血、弥散性血管内凝血(DIC), 甚至危及孕妇生命, 因此对于CSP必须早期诊断, 一经确诊应及时终止妊娠, 才有可能最大程度的保留患者的生育能力。本文回顾性分析了本院近3年多来应用甲氨蝶呤、宫腹腔镜联合治疗的14例CSP患者的疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月1日～2015年12月31日本院诊治的35例CSP患者为研究对象, 年龄22～40岁, 平均年龄(31.5±3.8)岁, 所有患者均有子宫下段横切口剖宫产史, 妊娠2～5次, 停经49～78 d, 本次妊娠距离上次剖宫产时间10个月～9年。其中27例有停经史, 19例伴阴道不规则流血, 7例伴腹痛；8例无明显症状, 因经阴道三维彩超检查发现；1例为外院人工流产时发生阴道大流血急诊转入本院。所有患者血β-hCG均升高, 数值为108～173482 U/L(正常为0～2.5 U/L), 平均 12348.7 U/L。35例患者均行阴道彩色多普勒超声检查。其中, 内生型(A组)21例, 妊娠囊表浅种植在子宫瘢痕处, 向宫腔生长, 大部分位于宫腔内；外生型(B组)14例, 妊娠囊植入子宫瘢痕深部, 并向膀胱及腹腔内生长,肌层菲薄, 甚至肌层中断, 仅仅有浆膜层包绕。其中外院人工流产时发生阴道大流血急诊转入本院的那例患者已子宫破裂。

1.2 CSP的诊断标准 ①既往有剖宫产病史；②停经；③有或无不规则阴道流血, 伴或不伴腹痛；④ 尿妊娠实验,血β- hCG与妊娠周数基本相符；⑤ 经阴道三维超声检查,诊断标准［1］：a.宫腔、宫颈管内无妊娠囊；b.妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁, 有的可见原始胎心搏动；c.膀胱与妊娠囊或混合性包块间为肌肉组织, 并且可见肌层变薄或中断；d.包块周围有丰富血流信号［2,5］；e.双侧附件区未探及包块；⑥病理诊断：切除标本可见绒毛滋养细胞植入子宫瘢痕处(金标准)。

1.3 治疗方法

1.3.1 两组均先药物治疗。所有患者均无MTX的药物禁忌。除因为外院人工流产时发生阴道大流血急诊转入本院的1例患者外, 其余所有34例患者均于术前应用MTX 50 mg/m2体表面积计算用量, 于手术室开放静脉通路, 床旁超声指引下经阴道病灶部位注射, 如为妊娠囊, 则注入妊娠囊内, 如为混合型包块, 则行宫颈注射；检测血β-hCG, 若血β-hCG下降不明显, 1周后重复注射1次, 药量同前。直至血β-hCG降至2000 mIU/ml以下或明显下降时。

1.3.2 A组在宫腔镜监护下清宫。先置入宫腔镜, 观察确定子宫前壁CSP病灶位置、大小, 退出宫腔镜, 置入刮匙,轻柔清宫。其中有15例出现活动性出血或有残留, 再置入宫腔镜电切环切除妊娠组织并电凝止血, 最后观察是否完全清出妊娠物, 必要时术中再次局部注射MTX 50 mg；B组宫、腹腔镜联合清除病灶：5例子宫瘢痕处妊娠组织略向腹腔及膀胱凸出, 子宫肌肉层较厚, ＞4 mm, 在腹腔镜监护下, 宫腔镜切除妊娠组织, 必要时术中再次局部注射MTX50 mg；8例妊娠组织植入子宫瘢痕深部, 病灶明显凸向腹腔, 子宫肌肉层菲薄或连续性中断, 仅见浆膜层, 其中6例包块较大, 直径＞4.0 cm, 腹腔镜下整块切除妊娠组织及原剖宫产瘢痕, 之后全层连续可2-0吸收线缝合子宫切口。1例为外院清宫大出血急诊转入本院患者, 直接急诊行腹腔镜手术, 术中见子宫破裂, 吸干净腹腔内血液约300 ml后, 整块切除妊娠组织及原剖宫产瘢痕, 再全层连续可2-0吸收线修补缝合子宫切口, 最后切口部位注射MTX 50 mg。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

35例患者手术均顺利完成, 无一例中转开腹手术, 手术时间短, 出血少(＜330 ml, 如除外外院转入本院的1例, 则术中出血约5～200 ml), 均一次切净。术中患者无不适, 术后预防感染治疗24 h。切除的病灶均送病理检查, 均见到绒毛组织。术后患者均无不适, 恢复良好, 术后3 d血β-hCG明显下降, 11～35 d血β-hCG降至正常, 术后31～58 d月经来潮。A组治疗后血β-hCG为(3100±2357)mIU/ml, B组为(3450±2482)mIU/ml, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。B组血β-hCG恢复正常时间为(14.4±3.2)d, 短于A组的(26.9±9.2)d (P＜0.05)。

3 讨论

CSP指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠, 目前病因不明, 可导致胎盘植入、子宫破裂、大量阴道流血、DIC甚至危及患者生命, 是剖宫产术后远期严重并发症。一经确诊应及时终止妊娠。故针对CSP应早期诊断, 目前认为经阴道三维彩色多普勒超声检查是术前确诊该病的较好方法, 有时需经腹及经阴道超声相结合, 有条件的医院还可同时行核磁共振(MRI), 提高诊断准确率并有助于分型, 但MRI费用较高。CSP治疗的目的是杀灭及排出妊娠组织, 保留患者的生育能力。目前治疗CSP的方法很多, 药物治疗(MTX、米非司酮)、清宫术、子宫动脉栓塞术、病灶切除术(经腹、经阴道、宫腔镜、腹腔镜), 对于大出血患者还有子宫切除术等。子宫动脉栓塞术费用高, 基层及专科医院无法开展。MTX是治疗异位妊娠的经典标准首选药物, 可以破坏绒毛,使妊娠组织坏死、脱落, 疗效确切。该研究手术成功的基础就是MTX的术前预处理, 它降低了手术出血, 提高了手术的成功率。而宫腹腔镜近10余年来在我国已是发展普及的微创手术, 替代开腹手术清除CSP病灶, 有明显的优势, 尤其腹腔镜对较大病灶的患者依然疗效确切。

综上所述, 对于CSP患者, 采用MTX、宫腹腔镜手术联合治疗的方法, 术中出血少、恢复快、切口美观, 可提高保留患者生育能力的几率, 是目前我国大多数医院针对瘢痕子宫妊娠的首选治疗方式。

［1］Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management .Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3):247-253.

［2］杨清, 朴曙光, 王光伟.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析.中国妇产科杂志, 2010, 45(2):89-92.

［3］Li H, Guo HY, Han JS, et al.Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar.J Minim Invasive Gynell, 2011, 18(1):31-35.

［4］中华医学会计划生育分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志, 2012, 92(25):1731-1733.

［5］张菊梅, 周成礼, 张蒂, 等.经阴道三维及彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的临床价值.当代医学, 2012, 18(21):57-59.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.109

2016-04-22］

110014 沈阳市妇婴医院