脑出血微创手术与术前解剖定位研究



脑出血微创手术与术前解剖定位研究

李宗聚

河南方城县人民医院神经外科方城473200

【关键词】脑出血；微创手术；解剖定位

非损伤性脑出血治疗方式有保守治疗、手术治疗。手术治疗根据出血量的多少分为开颅手术治疗、微创手术治疗。有手术指征者，手术治疗的效果优于保守治疗。由于开颅手术范围大，直视下操作，对定位要求不是很严格，锥颅微创手术治疗是盲穿，术前锥颅点的确定非常重要，稍有偏差，达不到治疗的目的。根据颅脑CT确定锥颅层面，再结合颅脑实体，需要选定颅脑的一些骨性标志，选定颅脑实体的锥颅点。另有作者根据急诊头颅CT检查结果，确定血肿中心在头皮表面的投影点，以MarK标记并复查头颅CT验证[1]。临床工作中，由于对颅脑的表面标志认识及掌握不够，对术前定位缺乏依据，直接影响锥颅点的选择。本次研究对我院2012-01—2014-01脑出血锥颅引流术治疗的50例脑出血患者的病例资料进行回顾性归分析，为脑出血微创手术治疗提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料50例脑出血患者，脑室内出血不在本研究范围内。基底节区出血27例，外囊出血10例，颞叶出血7例，枕叶出血3例，小脑出血3例；男31例，女19例；年龄45～85岁，平均67岁。突然或渐进性发病，头痛、语言不清、偏瘫、恶心呕吐、伴或不伴意识障碍为主要症状，双侧瞳孔正常或出现轻度不等大，对光反射正常或迟钝，颅脑CT提示中线无移位或移位不明显。

1.2治疗方法50例患者入院后行颅脑CT检查，证实脑出血，且有手术指征。先按内科常规治疗，保守治疗无效者手术治疗，急性者于6 h内手术治疗。术前根据颅脑CT及颅脑解剖确定锥颅穿刺点，置入引流管，成功后抽出血性液体，至有阻力时停止，6 h后注入尿激酶2万U，3次/d，每次保留2 h。

1.3影像资料本组患者手术前后颅脑CT比较发现，引流管的位置与锥颅点的位置、方向、引流管的深度、层数有很大关系，决定于术前定位。以血肿腔最大直径为参照平面，锥颅点高或低占10%，引流管偏离血肿中心占5%，引流管深度过浅或过深占3%。对于引流管位置不理想，若不重新选择锥颅点，很难纠正引流管在血肿腔的位置，因锥颅点确定后，锥颅创道已经决定引流管的方向。

2结果

50例患者中3例死亡，2例植物生存，其他均达到生活自理。死亡及植物生存与高龄、发病急、出血量>60 mL、有基础病、出血位于基底节区、引流管位置等有关。

3讨论

颅脑CT的不同层面，可显示颅骨表面的骨性标志。根据颅脑CT不同层面的骨性标志，确定血肿中心的三维构型，确定锥颅点的选择。颅脑CT平扫的矢状面、平扫平面、血肿体积的冠状面构建血肿体积的三维构型。

3.1颅脑的体表标志颅分为上部的颅脑和下部的面颅，二者以眶上缘和外耳门上缘的连线为分界线[2]。颅脑的前面：眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦[3]，眶上缘，面颅的眶下缘，矢状线。颅脑的后面：枕外隆凸，其内正对窦汇。颅脑的侧面：乳突，在乳突后下部的颅底内面有乙状窦沟，容纳乙状窦[3]，外耳门，面颅的颧弓。颅脑上面：双侧的顶结节及双顶线。

3.2颅脑CT平扫的脑实质窗位采用CT做横断面成像扫描是检查颅脑疾病最常用的方法。以OM线为基线，层厚5～10 mm，连续向上扫描，每个层面即可显示脑内不同组织结构，也可显示颅骨骨性标志位置。在颅脑CT平扫的脑实质窗位上，在不同的CT平扫平面有不同的体表标志。脑内血肿所在的CT平面，同样显示颅脑及面颅的体表标志所在的CT平面，具有对应关系，找出血肿的最大径线所在的CT平面，在这个CT平面找出体表标志，据此找出血肿体积的上下边缘，再测算血肿的前后距离，基本勾画出血肿体积的体表投影，按血肿体积的中心，为锥颅点，或按颅脑CT的基线，同样的方法确定血肿体积的体表投影，确定锥颅点。

3.3参照物的选择由于脑出血患者多无自主能力，CT检查时多不配合，致头位不能按标准的OM线行颅脑CT检查，致使基线选择不标准，据颅脑CT分析，找出血肿所在平面的基线很重要。所以，找出颅脑及面颅的体表标志，结合颅脑CT，可以OM线进行修正。其中颧骨与眶下缘的连线与OM线基本平行。按上述方法，仍可测算出修正后血肿体积的体表位置，确定锥颅点。

3.4临床效果评价脑出血手术目的是清除血肿，减少血肿对正常脑组织的压迫，消除脑水肿，减轻血肿降解产物对脑组织的毒性作用。与手术清除血肿量有很大关系，锥颅微创手术效果与锥颅点选择至关重要。锥颅点的选择、锥颅的方向、引流管的深度决定血肿排出的多少、速度、拔除引流管的时间。锥颅点位置正确，引流管在血肿中心，或基本在血肿体积中心，引流管的拔除时间、患者的症状改善时间均提前，否则均往后推迟，甚至患者症状无改善，加重或死亡。从50例患者的清醒时间、拔管时间均得到证明。从死亡病例的颅脑CT图像分析，术前及术后颅脑CT发现，除高龄、出血量大因素外，引流管的位置偏离血肿中心太远，术前与术后比较，血肿体积基本无变化，未达到治疗目的。

总之，系统学习颅脑及面颅的局部解剖知识，熟悉颅脑CT所提示的解剖结构，二者结合，更精确且有助于脑出血微创手术锥颅点的选择，适用于无特殊设备条件的基层医院开展脑出血的手术治疗，达到手术的目的，取得良好的临床效果。

4参考文献

[1]王昆鹏.中老年高血压脑出血患者年龄及不同手术方式与疗效的关系[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，16(14)：35-37.

[2]柏树令.系统解剖学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，2002：18.

[3]彭裕文.局部解剖学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2004：7.

(收稿2015-01-15)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)03-0133-01