胸腰椎后路手术发生脑脊液漏的相关原因及处理

张广平　李　伟　陈　龙

四川宜宾市第一人民医院骨二科 　宜宾　644000



胸腰椎后路手术发生脑脊液漏的相关原因及处理

张广平李伟陈龙

四川宜宾市第一人民医院骨二科 宜宾644000

【摘要】目的探讨胸腰椎后路术后发生脑脊液漏的相关原因及处理对策。方法选取2010-08—2014-08在我院行胸腰椎后路手术的患者320例，对其中发生脑脊液漏的患者进行处理。结果320例患者中发生脑脊液漏14例，经术中、术后相应处理，均在术后3～12 d内拔出引流管，术后2周内均拆除缝线，伤口恢复良好，无颅内感染。结论对于脑脊液漏重点在于预防，术中对硬脊膜的严密缝合等修补措施十分关键，术后体位的保持、伤口的清洁、引流结合合理使用抗生素等措施是防治脑脊液漏简单有效的方法。

【关键词】胸腰椎后路手术；脑脊液漏；原因；处理对策

脊柱手术后脑脊液漏是较为常见且十分严重的并发症，脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率占0.6%～7.4%，由此造成脑脊液漏的发生率为2.31%～9.37%。由于手术过程中硬膜损伤或术后各种原因导致的脑脊液压力过高，导致硬脊膜破裂，造成脑脊液通过硬脊膜裂口流出，出现脑脊液漏[1]。患者多表现为头痛、恶心、呕吐等，严重者发生肢体麻木，甚至颅内感染，严重威胁患者的生命[2]。本文通过对在我院行胸腰椎后路手术的患者320例进行分析，探讨脑脊液漏发生的相关原因及处理对策，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010-08—2014-08在我院行胸腰椎后路手术的患者320例，14例术后出现脑脊液漏，发生率4.38%，男9例，女5例，年龄28～61岁，平均(45.8±6.8)岁。320例手术患者中腰椎间盘突出74例，4例(5.41%)出现脑脊液漏，腰椎骨折患69例，3例(4.35%)出现脑脊液漏，胸椎骨折患者64例，3例(4.69%)出现脑脊液漏，腰椎管狭窄患者52例，2例(3.85%)出现脑脊液漏，腰椎滑脱患者61例，2例(3.28%)出现脑脊液漏。手术中发现，4例硬脊膜破裂为骨折碎块所致，3例由于腰椎后纵韧带与硬脊膜粘连，在显露椎间盘时导致的硬脊膜撕裂，3例由于黄韧带与硬脊膜粘连，分离时导致硬脊膜撕裂，4例为隐形脑脊液漏。

1.2术中脑脊液漏处理对于术中出现脑脊液漏的10例患者，及时进行处理，采取头低脚高位，减少脑脊液的外流。仔细观察硬脑膜破损位置，对于破裂口较大的伤口，术中严密缝合，可采用6-0的锋线进行间断缝合，待观察无脑脊液外漏后，在硬膜外放置明胶海绵，加之生物蛋白胶涂抹。对于破裂口较小或难以寻找到破裂口的患者，可用明胶海绵加生物蛋白覆盖，之后严密缝合肌肉、筋膜等组织。对于硬脊膜破损较大的患者，根据情况可在髂骨处取一深筋膜片缝合与硬脊膜裂口处，再进行明胶海绵与生物蛋白的覆盖。

1.3术后脑脊液漏处理本研究中4例患者术中未发现脑脊液漏，而术后却有发现，对于此类患者，一经发现，应当立即告知患者去枕俯卧位，保持头低脚高，减少脑脊液的继续外流。另外，患者切口辅料要保持清洁干燥，操作中严格无菌操作，并进行加压包扎，而引流的负压立即改为常压引流。在全身治疗上，使用能够通过血脑屏障的抗生素，避免颅内感染，此外，给予止咳、化痰及通便等治疗，防止因咳嗽、大便时腹内高压造成颅内高压增加脑脊液的外流。水电解质补充方面，对患者适当补充白蛋白，以便促进患者伤口的愈合，对患者伤口的换药要频繁，并适当延长患者引流管拔管的时间，若患者术后渗出液较多，可适当延长7～14 d拔管。

2结果

320例患者中14例存在脑脊液漏，经术中及术后的处理均痊愈，根据每24 h引流量低于50 mL的标准，14例患者均在3～12 d内拔出引流管，平均5.38 d；术中出现脑脊液漏的患者拔管时间(4.67 d)明显短于隐形脑脊液漏患者(7.64 d)。患者术后2周内均已拆除缝线，伤口恢复良好，无颅内感染的出现。随访3～9个月，无患者出现迟发型颅内感染或再次发生脑脊液漏。

3讨论

脊柱外伤或手术均可造成患者在术中或术后出现脑脊液漏，是脊柱手术的一种常见并发症，由于脑脊液的外流，造成患者颅内低压，致使患者出现头痛、头晕，严重者出现恶心、呕吐等症状，甚至会因脑脊液的外流，造成逆行性的颅内感染，严重威胁患者的生命安全[3-4]。因此，对于脊柱手术中或术后发生脑脊液漏应当十分重视，并采取措施进行加以应对。

3.1脑脊液漏的原因研究显示[5]，脑脊液漏发生的原因主要有3个方面：(1)术中操作所致脑脊液漏、外伤所致脑脊液漏以及不明原因的脑脊液漏。(2)手术中操作导致脑脊液漏有多种原因，胸腰椎骨折患者复位时，骨折断端刺破硬脊膜；黄韧带、后纵韧带等与硬脊膜粘连，术中分离时用力较大导致硬脊膜撕裂；椎板切除后，残余锐利骨边缘损伤硬脊膜；术者经验不足，操作不当导致等多个方面均可导致患者术中或术后发生脑脊液漏[6]。(3)对于外伤所致的患者，主要是由受伤时的暴力造成硬脊膜撕裂或被碎骨块划破，发生脑脊液漏。对于不明原因的脑脊液漏，原因不明确，推测可能与硬脊膜发育不良、变性有关，或术中未发现，术后患者活动导致的脑脊液漏[7]。

3.2脑脊液漏的预防措施对于即将进行脊柱手术的患者，医务人员应当尽量做好脑脊液漏的预防措施，做到防患于未然，患者术前应当进行充分的术前准备，术中保持良好的视野，止血恰当，术野清晰。术者在进行剥离硬脊膜时要格外小心，可应用脑棉保护硬脊膜；另外，在行减压手术时，应当将骨面修整齐，椎管壁光滑，防止锐利断划破硬脊膜。一切操作必须仔细轻柔，先处理神经受压较轻的部位，受压最重的部位最后处理[8]。

3.3脑脊液漏的处理措施脑脊液外漏多是由于硬脊膜的损伤所致，因此，对于发现脑脊液漏的患者，术中及时进行硬脊膜的缝合十分必要，缝合后加以明胶海绵及生物蛋白有利于术后止血，且能够促进硬脊膜的生长。另有研究显示[9]，对患者使用引流管安全有效，能够有效防止术后脑脊液囊肿、血肿的形成，也有利于及时发现术后患者是否出现脑脊液漏。然而，由于引流管引流时间过长，使得大量脑脊液外流，易造成颅内低压，不利于患者的恢复，因此，患者术后适当的延长引流，可减少脑脊液压力。当然，对于脑脊液漏的患者，体位的保持十分重要，当发现患者出现脑脊液漏时，尽量使患者保持头低脚高位能够明显减少脑脊液的外流。此外，有效的通便、缓解咳嗽等方式能够避免腹腔压力的增加，以免引起脑脊液压力的增高，可一定程度上缓解脑脊液漏的加重。在水电解质方面，适当的蛋白质补充能够提高患者的自愈能力，促进患者的伤口恢复。

综上，对于脑脊液漏重点在于预防，术中对硬脊膜的严密缝合等修补措施十分关键，术后体位的保持、伤口的清洁、引流结合合理使用抗生素等措施是防治脑脊液漏简单有效的方法。

4参考文献

[1]双峰，唐家广，侯树勋. 多节段胸腰椎骨折后路椎弓根螺钉内固定疗效[J]. 西南国防医药，2014，24(4)：400-402.

[2]李洋，陆永刚，张辉. 胸腰椎后路手术脑脊液漏的原因及对策[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2014，29(3)：276-277.

[3]Walker JB，Harkey HL，Buciuc R. Percutaneous placement of an external drain of the cisterna magna using interventional magnetic resonance imaging in a patient with a persistent cerebrospinal fluid fistula： technical case report[J]. Neurosurgery，2008，63(2)：375.

[4]张奎渤，陈涛，郭远清. 胸腰椎后路内固定术后早期手术部位感染的危险因素分析[J].中山大学学报：医学科学版，2013，34(6)：986-990.

[5]张立志. 椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折后路手术中的应用[J].新乡医学院学报，2013，30(12)：987-989.

[6]李建新，陈晓陇，李海生. 椎旁肌间隙入路在胸腰椎后路手术中的应用[J]. 实用骨科杂志，2013，19(9)：818-820.

[7]Gressot LV，Mata JA，Luerssen TG，et al. Surgical treatment of congenital thoracolumbar spondyloptosis in a 2-year-old child with vertebral column resection and posterior-only circumferential reconstruction of the spine column： case report[J]. J Neurosurg Pediatr，2014，12(7)：1-7.

[8]陈荣春，陈云生，游辉. 中心静脉导管置管引流联合腰围加压治疗老年人胸腰椎后路术后脑脊液漏[J]. 中国现代医学杂志，2011，21(27)：3 418-3 420.

[9]王恒龙，朱剑，王志刚. 胸腰椎后路手术并发脑脊液漏的防治[J]. 中国药物与临床，2011，11(6)：728-729.

(收稿2015-01-12)

The reasons and managements of cerebrospinal fluid leakage secondary to posterior thoracic and lumbar spinal surgery

ZhangGuangping,LiWei,ChenLong

SecondDepartmentofOrthopaedics,YibinFirstPeople'sHospitalofSichuanProvince,Yibin644000,China

【Abstract】Objective To investigate the reason and surgical management of postoperative cerebrospinal fluid leakage in spinal surgeries. Methods A retrospective research was designed and 320 patients with complete data who underwent posterior thoracic and lumbar spinal surgery between August 2010 and August 2014 in our hospital were selected.Results Cerebrospinal fluid leakage occurred in 14 cases of 320 patients. Through the corresponding treatment in and after the operation, all the patients recovered well. The drainage catheters were removed within 3-12 days. Two weeks after the operation, all patients' suture was removed and the superficial wound recovered well. And there was no central nervous system infection occurred. Conclusion We should focus on the prevention of cerebrospinal fluid leakage. It is critical to tightly suture the endorachis during the operation. The maintenance of body position, keeping the incision clean, full drainage with proper use of antibiotics is safe and effective method for the prevention and treatment of cerebrospinal fluid leakage.

【Key words】Posterior thoracic and lumbar spinal surgery; Cerebrospinal fluid leakage; Reasons; Treatment strategy

【中图分类号】R619

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)03-0015-03