影响医保实际补偿比例的因素

房强

摘要：医保实际补偿比例是指医保经办机构实际报销的医疗费用与患者医疗总费用的比率。医保实际补偿比例是衡量患者医疗费用补偿高低的重要指标，也从另一方面反映医保制度制定的合理性。分析医保实际补偿比例可减轻患者医疗过程中的经济负担，同时也能提高医保基金的使用效率。影响医保实际补偿比例主要有政策、医院、医生、患者等多方面因素，笔者从事医保工作十多年，认为正确理解影响实际补偿比例的因素，合理规避这些因素带来的负面影响，对提高医保实际补偿比例具有一定的作用。

关键词：医保；补偿比例

中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）001-000-01

一、政策因素

医保政策是影响医保实际补偿比例的重要因素，医保政策同时也是根本因素，政策制定的补偿比例高，医保实际补偿比例就会高，医保政策制定时会考虑到患者的实际医疗需求，同时也会考虑到医保基金的运行风险，因此患者在就医时也要考虑以下情况：

1.不到非定点医疗机构就医。非定点医疗机构不属于当地的医保定点机构，当地医保基金不存在支付医保基金的责任，因此发生医疗费用不得报销。一般来说各地在设置定点医疗机构时会考虑到当地绝大多数医院及省市高级别医院和专科医院，保证患者的正常患病需求，因此患者应选择当地的医保定点医院就医。如属长期居住异地，应提前选择当地的医保定点医院向医保经办机构备案；如在外在突发疾病应提前与医保经办机构进行沟通，办理相关手续。

2.选择就诊医院。医保政策规定按定点医疗机构的级别设置不同的住院起付标准和报销比例，医院级别越高，起付标准就高，报销比例会适当降低，医保实际补偿比例就会降低。因此患者患病时应根据自己病情选择医院，无法判断病情的可通过逐级转诊来选择定点医院。

3.医保目录。医保目录是医保基金支付的前提条件，首先不在医保目录范围内的药品、检查、治疗、服务，医保经办机构无支付责任。其次在目录范围内的药品、检查、治疗等也分为甲类、乙类。乙类项目患者个人先支付一部分，乙类项目会降低医保实际补偿比例。对服务类项目，如床位费用，各地根据定点医院级别设定了上限，超出部分医保基金不予支付。

4.最高支付限额。大部分医保统筹地区都设定了医保最高支付限额，一个统筹年度内医保基金超一定限额后医保基金不予支付，因此对于个别医疗费用高的患者可考虑统筹使用。

二、医院因素

医院是医疗费用发生的载体，影响医保实际补偿比例的因素有：一是医院是否有医保定点资格；二是医院提供的医疗服务是否规范，实际工作中我们有时会发现医院提供的药品名称、治疗项目名称等与医保目录不符，造成患者无法报销，降低了医保实际补偿比例；三是部分医院为追求医院自身利益，引导医护人员对患者进行过度医疗，加重了患者和医保基金的负担。同时对医院提供的床位费、护工费、伙食费、空调费等纳入总费用清单中，给医保实际补偿比例的降低带来一定影响。

三、医生因素

医生是医保与患者和重要桥梁，医生的一支笔决定医保基金的支出，同时也影响到患者的医保实际补偿比例。

1.医德医风。医德医风体现医生素养，医德医风好的医生能根据患者的病情提出合理治疗方案，合理用药、合理检查、合理治疗，与患者充分交流，合理使用医保基金，合理提高医保实际补偿比例，让医保与患者满意。相反部分医生在对患者治疗过程中采用回扣高的药品、返还高的检查，甚至在患者住院期间开出处方，让患者到医院外的药店购买药品，患者处于被动状态，被动外出买药，而医保基金又不能支付，这大大降低了患者医保实际补偿水平。

2.医保政策。对医保政策的理解应是一现代医生必备的技能。正确引导患者的门诊或住院治疗，能减轻不必要的患者负担。

3.医疗水平。医生的医疗水平同样能提高医保实际补偿水平。医生在治疗时选择正确的临床就医路径，避免过度检查，杜绝使用与患者病情无关的药物，能切实减轻患者的负担。

4.医院制度。目前不少医院将医院的效益与各科室、医生进行挂钩，这导致医生为完成自己的任务指标不得不采取转嫁负担给医保基金和患者的方式，部分医生也是在逼迫中采取的无奈手段。

四、患者因素

患者相对于医疗、医保这三方面关系来说显得相对薄弱，但患者及患者家属可以通过自己的选择来维护自身利益。首先要选择好医院。要选择正规的医保定点医院，不要过多相信广告宣传，更不能病急乱投医。其次要选好医生。多与医生进行沟通，对医生开出的处方、医嘱心中要有数，防止搭车开药、检查，为别人付费。同时患者也要了解医保政策，对医生开出的非医保范围内的药品、检查，如医生未事先告知可以拒绝支付，并向医保经办机构举报。

五、医保经办机构因素

医保经办机构主要负责医保政策制度的落实，在检查过程中通过对医保药品的备药率、大型检查的阳性率、平均住院费用、平均门诊费用等指标能有效控制，杜绝不合理医疗费用的发生，从而减轻患者的负担。

总之，影响医保实际补偿比例的因素很多，如何切实减轻患者的负担，提高报销比例需要多方齐抓共管。近年来各地医保不断提高医保政策中的报销比例，但政策传递到患者的手上时份量在减轻，有关部门也需认真反思。