足月妊娠引产促宫颈成熟的方法探讨

汪丽兰，相媛媛，陈宏霞，王晓梅

(中山大学附属中山市人民医院产科，广东　中山　528400)

足月妊娠引产促宫颈成熟的方法探讨

汪丽兰，相媛媛，陈宏霞，王晓梅

(中山大学附属中山市人民医院产科，广东中山528400)

[摘要]目的：为宫颈不成熟的足月妊娠引产探讨更适宜的方法。方法：将140例具备引产指征的宫颈不成熟(宫颈Bishop评分﹤6分)足月妊娠孕妇随机分组，其中COOK子宫颈扩张球囊组(Ⅰ组)50例，缩宫素组(Ⅱ组)40例，欣普贝生组(Ⅲ组)50例，比较三组孕产妇的促宫颈成熟的有效率、促宫颈成熟至临产时间、促宫颈成熟至分娩时间、总产程、计划分娩成功率及母婴并发症等情况。结果：Ⅰ组促宫颈成熟有效50例(100%)，Ⅱ组有效21例(52.5%)，Ⅲ组有效47例(94.0%)，Ⅰ组、Ⅲ组与Ⅱ组相比，差异有统计学意义(P﹤0.01)；Ⅰ组、Ⅲ组促宫颈成熟至临产时间，促宫颈成熟至分娩时间均短于Ⅱ组，差异有统计学意义(P﹤0.01)，Ⅰ组、Ⅲ组总产程比Ⅱ组短，差异有统计学意义(P﹤0.05)；Ⅰ组与Ⅲ组阴道分娩率相近，Ⅱ组阴道分娩率最低，剖宫产率最高，与Ⅰ组、Ⅲ组比较，差异有统计学意义(P﹤0.01)；Ⅲ组发生宫缩过强过频最高，与Ⅰ组比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)，Ⅰ组宫缩过强、胎儿窘迫或羊水粪染、产后出血、软产道裂伤发生率最低；新生儿窒息仅Ⅲ组发生1例。结论：COOK子宫颈扩张球囊、欣普贝生均有明显的促宫颈成熟作用，在应用COOK子宫颈扩张球囊促宫颈成熟的基础上，联合催产素引产，用于宫颈不成熟足月妊娠引产，是一种安全、有效、快速的方法。

[关键词]足月妊娠；促宫颈成熟；COOK子宫颈扩张球囊；引产

Abstract：ObjectiveTo study the proper methods used for cervical ripening and induced abortion in full-term pregnancy. MethodOne hundred and forty women at term who had Bishop score less 6 were divided into three groups randomly,50 cases in Cook Cervical Ripening Balloon group(group Ⅰ),40 cases in oxytocin group(groupⅡ),50 cases in dinoprostone group (groupⅢ).the cervical by Bishop scoring，the time of labor starting，the time of labor，the total stage of labor，the success rate of induced abortion and the maternal and neonatal complications were compared among the three groups.ResultsThe group Ⅰ cervical ripened was 50 cases(100%)，the group Ⅱ was 21 cases(52.5%),the group Ⅲ was 47 cases(94.0%)，the group Ⅰ、the group Ⅲ comparied with the group Ⅱ had statistical significance (P<0.01)； the time of labor starting and labor in group Ⅰ and group Ⅲ was significantly shorter than group Ⅱ,which had statistical significance (P<0.01)；the total stage of labor in group I and group Ⅱ were shorter than group Ⅱ，which had statistical significance(P<0.05)；the rate of vaginal deliwery in group Ⅰ was similar with group Ⅲ，then the rate of vaginal deliwery in group Ⅱ was the lowest and the caesarean rate was highest，which had statistical significance(P<0.01)；the overstimulation of uterine contraction occurred more frequently in groupⅢ,and compared with group Ⅰ,the difference was statisticaly significant (P<0.05)；the incidence of overstimulation of uterine contraction occurred、fetal distress or meconium arnniotic fluid、the postpartum hemorrhage 、trauma of birth canal in group Ⅰ were the lowest；there was only one case with neonatal asphyxia in group Ⅲ.ConclusionCook Cervical Ripening Balloon and dinoprostone have the obvious effect on promoting cervical ripening，Based on the use of cook Cervical Ripening Balloon， with oxytocin，may be an effective 、 safe and rapid cervical ripening agent in late pregnancy.

[收稿日期：2015-01-05编校：王丽娜]

Study of the proper methods used for cervical ripening and induced abortion in full-term pregnancyWANGLi-lan，XIANGYuan-yuan，CHENHong-xia,etal(Maternitydepartment,ThePeople′sHospitalofZhongshan，AffiliatedtoZhongshanUniversity，Zhongshan528400，China)

Key Words:Full term pregnancy；Cervical ripening；Cook Cervical Ripening Balloon；Induced abortion

妊娠晚期为了母婴安全，对需要终止妊娠但无明显剖宫产指征的病例需引产，宫颈是否成熟是足月妊娠引产成败的关键[1]。促宫颈成熟的方法日趋增多，但在实际应用中各有利弊，为了更系统、全面地了解各种方法的安全性、有效性，探讨更适宜临床的方法，我院产科于2012年1月~2013年12月对促宫颈成熟方法进行了前瞻性研究，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2012年1月1日~2013年12月31日在我院产科住院待产的足月妊娠有引产指征的需促宫颈成熟的产妇140例，年龄20~34岁，孕周38~41+6周，平均40+5周，均为初产妇、单胎、头位已衔接、胎膜未破、未临产，有引产指征，排除头盆不称、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫、过期妊娠、阴道炎及对前列腺素E2过敏者，无青光眼及哮喘，无严重内科合并症，宫颈Bishop评分﹤6分[1]。随机分为三组：Ⅰ组(COOK子宫颈扩张球囊组)50例，Ⅱ组(缩宫素组)40例，Ⅲ组(欣普贝生组)50例。三组孕妇年龄、孕周、引产指征、宫颈Bishop评分等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：三组孕妇引产前均签署知情同意书，引产前半小时做无应激试验(NST)，均为反应型。Ⅰ组(COOK子宫颈扩张球囊组)：(COOK子宫颈扩张球囊是由美国库克妇产科产品公司生产，生产批号：5161905)COOK球囊有子宫球囊和阴道球囊及分别两个开口U管和V管，于晚上7-8时放置COOK子宫颈扩张球囊，孕妇取膀胱截石位，上球囊前需冲洗会阴，用碘伏擦洗阴道、宫颈，严格消毒，行宫颈成熟度Bishop评分，估计骨盆条件良好后，首先将双球囊避开胎盘附着面自宫颈送入宫腔内，子宫球囊内即U管注生理盐水40 ml，将球囊往后拉直至子宫球囊贴住宫颈内口，宫颈口位于两球囊之间，V管注生理盐水40 ml，U管再注生理盐水20 ml，V管再注水20 ml，如此反复交替，直至两球囊生理盐水量达80ml后停止注入生理盐水，固定管末端于大腿内侧；放置水囊后患者下床自由活动，无需额外护理直到规律宫缩，观察孕妇宫缩及胎心，及是否球囊脱落，待产妇宫缩过频、胎膜早破、临产及孕妇不适(疼痛、发热等)，立即取出COOK子宫颈扩张球囊，否则于放置球囊12 h取出球囊，球囊取出后行宫颈Bishop评分，行胎心监护及人工破膜，观察半小时，胎心良好，无规律宫缩者加用缩宫素催产(缩宫素注射液由马鞍山丰原制药有限公司生产，生产批文号：国药准字H 34020474)，采用5%葡萄糖注射液500 ml加入缩宫素2.5U微泵静脉滴注，滴速从4滴/min开始，逐渐增加滴速直到出现规律宫缩，最大滴速不超过60滴/min，若8 h仍未临产，则于次日再用。Ⅱ组(缩宫素组)：于上午8~9时常规消毒外阴、阴道后，进行宫颈成熟度Bishop评分，估计骨盆条件良好后，采用5%葡萄糖注射液500 ml加入缩宫素2.5 U微泵静脉滴注，滴速从4滴/min开始，逐渐增加滴速直到出现规律宫缩，最大滴速不超过60滴/min，若8 h仍未临产，则于次日再用上述方法促宫颈成熟，每日滴注6~8 h/d，一般连续3 d[2]，3 d仍无有效宫缩者，视为无效，专人观察胎心及宫缩情况，若临产、出现胎儿窘迫、强直子宫收缩立即停药。Ⅲ组(欣普贝生组)：于上午8~9时常规消毒外阴、阴道后，进行宫颈成熟度Bishop评分，估计骨盆条件良好后，将欣普贝生(地诺前列酮10 mg)栓剂1枚(由英国CTS公司生产)横置于阴道后穹隆，给药后产妇卧床1小时即可自由活动，并记录用药时间，用药后专人监护胎心及宫缩情况，出现规律宫缩应及时行胎儿电子监护，若产妇出现宫缩过频、强直性宫缩持续不缓解、胎膜早破、阴道大量出血、胎儿窘迫、临产及孕妇出现恶心、呕吐、低血压等不良反应，立即取出欣普贝生，否则常规24 h后取出欣普贝生，给药后12 h、24 h分别行阴道检查和Bishop评分；取出欣普贝生后，24 h未临产者加用缩宫素催产(缩宫素具体用法见COOK子宫颈扩张球囊组)。

1.3观察内容及评价标准：每例患者均有专人观察，Ⅰ组患者于放置球囊12 h、24 h行宫颈Bishop评分，Ⅱ组患者于用药24 h、48 h、72 h分别行宫颈Bishop评分，Ⅲ组患者于用药后12 h、24 h分别行宫颈Bishop评分，记录临产时间、分娩时间、分娩方式、羊水情况、产妇24 h出血量、软产道裂伤情况，记录胎儿窘迫、宫缩过频过强及新生儿窒息例数。

促宫颈标准：Ⅰ组、Ⅲ组患者于12 h、24 h，Ⅱ组患者用药后72 h内宫颈Bishop评分≥6分或24 h内分娩或Bishop评分提高≥3分为显效；宫颈Bishop评分提高≥2分为有效；宫颈Bishop评分提高≤1分为无效。引产成功标准：经阴道分娩在促宫颈成熟开始后72 h内完成者为计划分娩成功。 另外，在计划分娩过程中因社会因素行剖宫产者也算为计划分娩失败，社会因素剖宫产系指无明显医学指征的剖宫产，如：产妇怕痛、产妇及家属担心无法自然分娩、担心产后体型难以恢复、担心胎儿缺氧、试产时间长担心母婴并发症等等。

2结果

2.1三组促宫颈成熟效果的比较：三组促宫颈成熟前后Bishop评分见表1，COOK子宫颈扩张球囊、缩宫素及欣普贝生均有促宫颈成熟作用，但COOK子宫颈扩张球囊及欣普贝生作用更优。

2.2三组产程与计划分娩成功率比较的比较：见表2，Ⅰ组、Ⅲ组在促宫颈成熟至临产时间、促宫颈成熟至分娩时间及总产程上明显短于Ⅱ组(P﹤0.01或P﹤0.05)，Ⅰ组在促宫颈成熟至临产时间比Ⅲ组的长，差异有统计学意义(P﹤0.05)，Ⅰ组与Ⅲ组在促宫颈成熟至分娩时间及总产程时间相当，Ⅱ组阴道分娩率最低，与Ⅰ组、Ⅲ组相比，差异有统计学意义(P﹤0.01)；Ⅰ组促宫颈成熟后需点滴催产素计划分娩或加强宫缩者37例(74%)，Ⅲ组促宫颈成熟后需静脉滴注催产素者8例(16%)，两组比较差异有统计学意义(P﹤0.01)；Ⅰ组、Ⅲ组中剖宫产原因中社会因素各1例，Ⅱ组中社会因素10例，Ⅱ组与其他两组社会因素剖宫产发生率比较差异有显著性(χ2=8.918，P﹤0.0,5)。

2.3三组孕妇的分娩结局及母婴并发症的比较：见表3，Ⅲ组孕妇出现子宫过度刺激7例，子宫强直收缩2例(共占18%)，其中一例发生了胎盘早剥，Ⅰ组只有一例出现子宫过度刺激，Ⅱ组出现子宫过度刺激3例。Ⅲ组与Ⅰ组比较，差异有统计学意义(χ2=5.444，P﹤0.0,5)，Ⅲ组与Ⅱ组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅲ组发生软产道裂伤及新生儿窒息都比其他两组高，虽然无统计学差异，三组孕妇促宫颈成熟至产后24 h内均无发热。

表1三组促宫颈成熟效果的比较(例)

组别例数显效有效无效总有效率%Ⅰ组5031190100.0①Ⅱ组408131952.5Ⅲ组502918394.0②

注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，①P﹤0.01；Ⅱ组与Ⅲ组比较，②P﹤0.01

组别例数剖宫产[例(%)]阴道分娩例数促宫颈成熟至临产时间(h)促宫颈成熟至分娩时间(h)总产程(h)Ⅰ组509(18.0)41(82.0)①12.4±3.3①⑤20.1±4.2①8.1±4.2Ⅱ组4025(6.25)15(37.5)38.3±12.246.7±12.88.9±2.4Ⅲ组508(16.0)42(84.0)②10.8±2.9②17.4±3.6②6.6±2.4③

注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，①P﹤0.01，②P﹤0.05；Ⅱ组与Ⅲ组比较，③P﹤0.01，④P﹤0.0,5；Ⅰ组与Ⅲ组比较，⑤P﹤0.05

表3三组孕妇的分娩结局及母婴并发症的比较(例)

组别例数阴道分娩子宫过度刺激或子宫强直收缩胎儿窘迫或羊水粪染产后出血软产道裂伤新生儿窒息Ⅰ组50411①5350Ⅱ组401538650Ⅲ组5042974102

注：Ⅰ组与Ⅲ组比较，①P﹤0.05

3讨论

在产科临床工作中经常遇到如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、羊水过少或妊娠延期而需适时引产终止妊娠使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症，如何进行有效而安全的引产及如何保障孕产妇及围产儿的健康成为产科医生最为关注的问题。宫颈成熟与否是关系到引产能否成功的一个重要因素，宫颈成熟度越高，引产的成功率越高，剖宫产率会随之下降，因此促宫颈成熟就显得十分重要。促宫颈成熟的方法可分为物理方法和化学方法两大类[3]。本文从三种方法的观察比较中可看出，选择恰当的方法对引产成功至关重要。

3.1三种方法促宫颈成熟的作用机理和效果的评价：本研究采用的COOK子宫颈扩张球囊为库克妇产科产品公司产品，为有机硅双重球囊导管，球囊最大膨胀体积为80ml/球囊。其是一种非药物性的引产方法，1996年由美国妇产科医生Atad发明、美国COOK公司改进后应用于临床。目前，美国妇产科医师学会(ACOG)已正式将其纳入引产指南加以推广[4]。其作用机制为：①持续作用于子宫颈口，通过机械性压迫扩张宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，进而促进宫颈软化、成熟及诱发宫缩；②Ferguso效应：注入生理盐水的水囊使子宫腔膨胀垂体后叶素、缩宫素释放增加，达到引起宫缩所需的缩宫素阈值浓度，引起子宫收缩；③水囊置入处胎膜剥离，蜕膜变性，局灶性坏死，使局部前列腺素产生和释放引起宫缩[5]。COOK子宫颈扩张球囊扩张宫颈作用平稳、缓和持久，产妇放置后可自由活动，大部分孕妇有下腹部不规则胀痛，极少引起宫缩频密，无需专人监护，孕妇可安睡，尤其适用于高血压、羊水过少、胎盘功能不良者，COOK子宫颈扩张球囊促宫颈成熟的临床效果最为显著，本研究显示促宫颈成熟有效率达到100%。本研究采用的欣普贝生由英国CTS公司生产，为控释性前列腺素E2(PGE2)阴道栓剂，可使地诺前列酮持续稳定缓慢释放；其促宫颈成熟的机制为：通过刺激内源性前列腺素E2的产生及增加宫颈细胞基质内水分与黏多糖的含量，使宫颈胶原纤维消失及分离透明质酸对水分子有高度亲和性，从而使宫变软，顺应性增加；同时，外源性的前列腺素E2松弛宫颈平滑肌，从而有利于宫颈扩张；前列腺素E2也能提高子宫对缩宫素的敏感性，诱发子宫收缩，达到引产的目的[6]；欣普贝生用于促宫颈成熟和引产的有效性在国内外多个临床中心的研究中已得到证实[7-9]；王维波等[10]报道普贝生促宫颈成熟有效率达91.7%。本文中欣普贝生也有良好的促宫颈成熟作用，宫颈成熟总有效率为94%，明显高于缩宫素组(P﹤0.01)，且明显缩短引产时间，与COOK宫颈扩张球囊作用相比，统计学上无显著差异；主要不良反应是子宫过度刺激，引起子宫收缩过强、胎心异常、胎儿窘迫，要专人监护，欣普贝生独特的终止带设计在产程启动或发生不良反应时可迅速取出，药效90 s消失，但若出现子宫过度刺激或强直性宫缩时应及时撤药，若撤药5~10 min内不能自行缓解需使用宫缩抑制剂。催产素对子宫的作用是通过与缩宫素受体结合而实现的，在妊娠晚期，子宫的缩宫素受体浓度达高峰，故在妊娠晚期低浓度缩宫素即可显示出宫缩效应和促宫颈成熟的双重作用[11]，本研究显示：催产素组促宫颈成熟的临床效果最差，促宫颈成熟成功率只有52.5%，且促宫颈成熟需要的时间最长，患者疲劳，对阴道分娩失去信心，依从性差，本组孕妇有10例在促宫颈成熟及引产过程中因社会因素要求剖宫产，发生率明显高于另外两组。

3.2三种方法用于足月妊娠计划分娩的效果评价：本研究显示，在诱发临产时间及至胎儿娩出时间方面COOK子宫颈扩张球囊组及欣普贝生组都显著短于单纯缩宫素组，总产程也短于及缩宫素组；COOK子宫颈扩张球囊组及欣普贝生组计划分娩成功率均较高，阴道分娩率分别为82.0%、84.0%，比缩宫素组(37.5%)明显高，与缩宫素组比较显著提高了阴道分娩率，降低了剖宫产率。COOK子宫颈扩张球囊扩张宫颈作用快速、温和，孕妇体位不受影响，极少引起宫缩过强而影响胎盘循环，在脱囊或取囊时需人工破膜，观察半小时如无规律宫缩需点滴小剂量催产素计划分娩，本文中该组引产成功的41例孕妇中，37例有用催产素计划分娩或加强宫缩，而欣普贝生组需用催产素者只有8例；欣普贝生组及COOK宫颈扩张球囊组平均产程时间两组几乎相同，与催产素组比明显缩短。催产素是世界范围内最常用的引产药，但促宫颈成熟作用弱，在宫颈未成熟情况下作用降低。本研究显示催产素组引产成功率最低，故在宫颈未成熟的孕妇需用一种快速、安全、有效的方法促宫颈成熟，再联合应用催产素引产，正如COOK宫颈扩张球囊组，可快速、安全、有效地促宫颈成熟，有可缩短产程，又提高阴道分娩率。

3.3三种促宫颈成熟及引产方法对母婴影响的评价：地诺前列酮最常见的不良反应为子宫过度刺激，有文献报道，其发生率为0.6%~6%[12]，本研究表明，欣普贝生组宫缩过强过频(发生率18%)、软产道裂伤明显高于其他两组，其中一例孕妇用药后强直性子宫收缩，及时取出欣普贝生，但产妇产程快，新生儿轻度窒息，胎儿娩出后半小时产妇出现急性羊水栓塞，产后出血，并行子宫切除。缩宫素组的胎儿窘迫、产后出血的发生高于其他两组，虽然无统计学差异，可能与缩宫素引产雪静脉用药，限制孕妇活动，且需专人管理，相对引产时间长，从促宫颈成熟至分娩平均时间是其他两组的两倍以上，产妇疼痛时间也长，造成产妇精神负担过重，不思进食，孕妇易于疲劳，继发宫缩乏力、产后出血、羊水混浊，或因不能承受长时间的疼痛使引产失败，剖宫产率增加。本文资料显示COOK子宫颈扩张球囊组宫缩过强、胎儿窘迫或羊水粪染、产后出血、软产道裂伤等发生率最低，以往认为：羊膜腔外水囊引产可诱发感染、胎膜破裂、抬头移位、脐带脱垂等并发症，但COOK子宫颈扩张球囊宫腔球囊注水量少，属超小水囊，且水囊放置时间短(12 h内)，另引产前已排除阴道炎，阴道经严格消毒，故不会引起上述并发症，另本文选择病例均是头先露已衔接的孕妇，避免取囊后人工破膜导致脐带脱垂，本研究显示： 50例COOK子宫颈扩张球囊引产孕妇无一例发生脐带脱垂，无一例出现产妇24 h内发热者，但还需注意，人工破膜后还需按照胎膜早破的患者护理，绝对卧床12 h未分娩者预防性应用抗生素治疗。

总结上述三种促宫颈成熟及引产方法，COOK子宫颈扩张球囊结合人工破膜及静脉点滴缩宫素能够获得良好的妊娠结局，降低剖宫产率，降低围产儿、孕产妇在产时及产后的并发症，其安全又有效，是值得推荐的促宫颈成熟计划分娩的好方法；欣普贝生也是很好的促宫颈成熟和计划分娩的方法，省时、有效，但相对不良反应较多，需专人密切监护，严密观察产程进展，确保母儿安全，警惕严重并发症的发生；催产素催产素促宫颈成熟效果最差，时间又长，在宫颈未成熟情况下引产成功率最低，故不推荐直接用于宫颈不成熟孕妇的计划分娩。

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