中青年陶瓷对陶瓷全髋关节置换术后中远期随访

张玉舰郭月超

中青年陶瓷对陶瓷全髋关节置换术后中远期随访

张玉舰郭月超

【摘要】目的探讨陶瓷对陶瓷人工全髋关节置换在中青年患者的中远期临床效果。方法收治的陶瓷对陶瓷全髋关节置换术的中青年患者80例(95髋)，平均随访53个月，了解中远期人工陶瓷全髋关节临床功能评定，了解有无假体松动、假体周围的骨溶解。结果本组患者术前髋关节Harris评分平均47(8～76)分，最后一次随访评分91.6(75～98)分，手术效果优81髋，良14髋。股骨和髋臼假体周围均无大于2 mm的透亮线，无假体位置改变，未出现陶瓷碎裂。结论初次人工全髋置换术使用陶瓷对陶瓷型假体的中远期临床效果令人满意。陶瓷对陶瓷人工全髋关节具有磨损小、组织相容性好等优点，是一种很好的临床选择，尤其适用于高活动量的中青年患者。

【关键词】陶瓷股骨头;陶瓷髋臼;全髋关节置换术

【中图分类号】R 687.4

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2610－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.015

收稿日期:( 2015－03－19)

作者单位: 066000河北省秦皇岛市第一医院骨一科

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗髋关节晚期病变、重建髋关节功能的最有效的方法。目前，临床常用的人工髋关节假体配伍有金属-聚乙烯、陶瓷-聚乙烯、陶瓷-陶瓷材料。金属和高分子材料对于老年THA者已经取得满意的临床疗效，但对于中青年患者，由于活动量大、预期寿命长，要求人工髋关节假体能够长期使用。有学者认为高纯度氧化铝全陶假体是年轻患者的最佳选择［1－4］，并在年轻患者中取得了很好的临床疗效［5，6］。我科2002年开始使用陶瓷对陶瓷全髋关节置换，本研究对80例(95髋)患者进行随访，旨在通过对陶瓷对陶瓷全髋关节置换术后的Harris评分(HHS)、Delee-Chanley分区、Greun分区等表现评价陶瓷对陶瓷髋人工全髋关节置换术在治疗中青年患者髋关节疾病的临床效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2002年2月至2013年1月收治的陶瓷对陶瓷髋THA患者80例(95髋)，其中男48例(61髋)，女32例(34髋);左髋37例，右髋28例，双髋15例;年龄36～60岁，平均年龄(45±3)岁;随访时间22～138个月，平均随访时间(52±4)个月。95髋包括股骨头缺血性坏死、髋关节发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、创伤性关节炎等引起的髋关节病变。95髋中采用Stryker陶对陶39例，采用Depuy陶对陶56例。术前需拍双髋正位片，根据股骨干的形态、骨皮质的状态选择股骨柄假体。髋臼假体外径44～58 mm，平均52 mm。52髋采用28 mm陶瓷头，43髋采用32 mm或36 mm陶瓷头。术前术后常规应用抗生素预防感染2～3 d，应用低分子肝素钙或口服利伐沙班抗凝至术后5周，一般术后5～7 d拄双拐离床活动，术后6周开始逐渐弃拐，术后3个月内均能完全脱离拐杖行走。规定患者术后3、6、12个月随访，以后每年随访1次。见表1。

表1　随访患者术前诊断情况　髋

1.2手术方式80例随访患者中手术采用硬膜外麻醉65例，采用全麻15例，全部采用后外侧手术入路，完全暴露髋臼后，从最小号髋臼挫开始，逐号增大打磨髋臼，直至骨床均匀渗血，其中4例手术为了改善髋臼骨性覆盖行髋臼内壁截骨术。术前需注意仔细进行模板测量。手术中控制髋臼假体于外倾35°～40°，前倾15°～20°，金属罩杯使用1～2枚螺钉固定，注意螺钉勿高出金属臼内表面。术中需去除假体周围骨赘或多余覆盖，防止术后出现关节撞击脱位或因撞击产生金属碎屑。安放假体前使用试模复位，了解髋关节各项活动度，确认假体位置准确、不容易脱位后再安放陶瓷假体。陶瓷内衬与金属臼杯务必保持同心圆到位。股骨侧手术方法与普通全髋置换手术相同。术后第1天开始进行踝泵锻炼及股四头肌功能锻炼，应用低分子肝素或口服拜瑞妥以及双下肢气压治疗预防血栓是必须的。术后第2天开始进行翻身、坐起等活动，但患侧髋关节避免屈曲超过90°、避免内收。术后5～7 d扶双拐行走，保持双下肢外展，患侧肢体可部分负重，3个月弃拐行走。

1.3评价方法

1.3.1 Harris评分:根据Harris评分方法，对所有髋关节术前术后分别进行评定。Harris评分的标准: 90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差［7］。1.3.2 Delee-Chanley分区和Greun分区Gruen的股骨分区，即将近端股骨分为7个区，内侧与外侧各3个区，柄尖端1个区。Delee-Charnley髋臼分区，即以股骨头中心点为中心，作水平和垂直线，即将髋臼分为上(Ⅰ)、内(Ⅱ)及下(Ⅲ)3个分区。

所有髋关节术后及最后一次随访需拍髋关节正侧位片，髋臼侧应用Delee-Chanley分区方法评定，记录所有＞2 mm的透亮线和新出现的透亮线。股骨侧根据Greun分区方法评定，记录＞2 mm的假体周围透亮线和新出现的透亮线，以及假体移位、下沉、骨质溶解或吸收情况。股骨假体的松动定义为假体-骨界面100%透亮线形成。骨溶解定义为假体周围出现的进行性非线形透亮区，最宽处直径≥2 mm。见图1。

图1　右侧股骨颈骨折术前术后髋关节正位片对比

2　结果

2.1髋关节功能评价本组病例除术后5例关节脱位的患者外，患者术前Harris评分8～76分，平均(47±29)分。术后最后随访时髋关节Harris评分为75～98分，平均(92±9)分。95髋中Harris评分优者81髋(85.3%)，平均(92.6±4.3)分，评分良者14髋(14.7%)，平均(85.6±3.7)分。见表2。

表2　80髋Harris评分

2.2髋臼的影像学评价本组患者术后髋臼假体的外展角为34°～41°，平均(38.8±2.2)°，前倾角为10° ～20°，平均(16.4±2.9)°。同时对比术后和最后一次随访X线平片，比较髋臼内衬和股骨柄假体与自身髋臼骨床和股骨小粗隆的相对位置变化，由此推断假体是否出现移位、内衬磨损、股骨柄下沉。结果表明，影像学未出现假体移位、下沉和磨损，假体周围无骨溶解，未出现陶瓷假体碎裂，无翻修患者，无患者诉关节异响发生。3例行双侧陶瓷对陶瓷THA患者术后髋臼假体周围出现异位骨化，其中，右侧假体为BrookeerⅡ级，左侧假体为Brookeer I级，但并未产生任何临床症状，且未影响患者的髋关节活动度。见表3。

表3　80例患者髋臼假体的外展角及前倾角　°，±s

表3　80例患者髋臼假体的外展角及前倾角　°，±s

类别　　数值外展角38.8±2.2前倾角16.4±2.9

3　讨论

3.1陶瓷关节的特点目前陶瓷-陶瓷THA已得到广泛的临床应用。高纯度氧化铝陶瓷有具有极低的磨损率，能够有效地对抗如骨水泥、骨组织和金属碎屑等第三物体的磨损;生物相容性好，性能稳定，润滑作用好，组织学反应低，耐腐蚀，并能有效降低磨屑诱导的骨溶解我国也越来越广泛将全陶关节用于年轻患者的全髋关节置换。

三氧化二铝陶瓷是目前最常用的人工陶瓷髋关节假体材料。半陶界面的体内线性磨损量不足0.1 mm/年，仅为金属-聚乙烯界面磨损量的1/2，而全陶界面的体内线性磨损量为0.005 mm/年，与金属对金属界面和金属对聚乙烯界面比较，全陶瓷界面是目前临床验证的最耐摩的界面［8］。在同等外界条件下，Clarke等［8］在髋关节模拟机上比较了多种头臼组合的磨损率，经过100万次循环后发现，直径28 mm钴铬头对聚乙烯臼的磨损碎屑体积为13 mm3，而Al2O3陶瓷头对陶瓷臼为0.004 mm3，由此可见，陶瓷关节的理论磨损率远远低于高分子聚乙烯关节。另外，氧化铝陶瓷的磨屑有很好的组织相容性。最后一次X线片假体周围未发现大于2 mm的透亮线，未出现股骨柄下沉，与术后X线片比较，无髋臼假体位置发生改变，无1例出现陶瓷碎裂。80例患者在使用全陶瓷髋关节假体过程中，均为正常活动，无意外暴力外伤发生。因此，在正常走路、工作和各种日常劳动过程中，全陶瓷假体不易发生陶瓷碎裂。

目前陶瓷全髋关节已发展到第四代陶瓷。第四代陶瓷是一种氧化锆增韧氧化铝复合陶瓷，在与第三代陶瓷保持硬度相当情况下，第四代陶颗粒直径缩减至1/3左右，四点弯曲强度及断裂韧性大幅提高，具有更低的润湿角和更高的润滑性。人们对陶瓷髋的主要顾虑是术中安放陶瓷内衬时发生的碎裂。有文献报道这种情况的发生率为1%～2.6%［9］。本组病例中并未出现这种情况，我们的经验是使用专用的内衬持器将内衬置于金属杯正中，用手指确认陶瓷衬的边缘与金属杯缘在各方向上的距离相同之后，再进行敲击。同时，如果患者髋臼足够大，应尽量选择大直径陶瓷股骨

头，大直径股骨头具有防脱位、更耐磨等特点。德国CeramTec公司一份关于1 984 949件陶瓷部件的临床报告显示，陶瓷球头越大破碎率越低，第三代陶瓷碎裂率为0.02%，第四代陶瓷碎裂率仅为0.003%［10］。综上可见，随着现代加工和制造工艺及假体设计水平的提高，陶瓷假体碎裂是完全可以避免的。

3.2陶瓷对陶瓷全髋关节假体的手术操作体会由于陶瓷-陶瓷假体具有低磨损率特点，所有中青年THA者均应采用此关节，如患者经济条件允许，尽量选择第四代陶瓷关节，因第四代关节的32 mm、和36 mm股骨头具有良好的防脱位效果。本组选用的第三代陶瓷关节55髋中5例发生关节脱位，经手法复位后休息三周未再次发生脱位。第四代陶瓷关节40髋均未发现有脱位现象。

中青年患者因对人工关节的使用强度和使用寿命要求高，因此假体位置安放是否准确、手术医生水平的高低是影响手术远期效果的重要因素。我们的经验是作陶对陶髋臼时:尽量的去除髋臼边缘的增生骨赘，防止假体任何可能的撞击，臼杯放置位置要略“扣”(即外展35°～40°)，但是前倾要稍加大(15°～20°)。随着髋臼外倾角的减小，髋臼对股骨头的覆盖偏向上方，因此后方的覆盖相对变差，另外陶瓷内衬没有后加强，所以增加前倾是必要的。多次反复应用假臼内衬试模，以保证手术的成功率。文献报道陶瓷臼的碎裂多与调整陶瓷臼时敲击造成的。使用螺钉固定金属臼杯必须仔细检查确认螺钉头部不突入髋臼杯内面而造成对内衬的接触。徒手安装陶瓷内衬前确保髋臼杯内无软组织或其他异物，将陶瓷内衬冲洗干净，确认无误后再使用专用工具轻轻敲击。在股骨假体侧，不能使用与陶瓷头锥度不匹配的股骨柄或组配颈，避免股骨头碎裂或松动。总之，陶瓷对陶瓷假体的手术技巧相对于常规的安全的全髋关节置换术来讲要求更高。

本组病例的随访研究，在未能考虑患者的体重，活动量的影响初步结果可见患者在应用陶瓷对陶瓷的髋关节假体有一定的优越性，在平均随访53个月中未见假体周围骨的溶解及假体的松动，更无断裂及翻修的患者。本组病例中第三代陶瓷关节虽然有5例关节脱位的患者，但经过手法复位未发生再次脱位现象，本研究认为可能跟这5例患者的运动量和外伤有关系，所以我们尽量选用第四代陶瓷关节，能够凸显防脱位这一作用。我国有很多活跃程度较高的年龄较轻的需要髋关节置换的患者，他们都是陶瓷对陶瓷髋关节假体的适用病例。虽然陶瓷关节需要承担更高的费用，但随着社会经济的发展，对陶瓷-陶瓷关节的接受能力会越来越高。本组病例的成功经验使我们相信，陶瓷对陶瓷关节假体如果能熟练掌握手术技巧，严格控制假体的位置，选择合适的手术人群，其所带来的长期效益是更值得追求的。随着陶瓷质量的持续提升、陶瓷材料与设计的进一步的发展，以及医师技术水平的提高，陶瓷假体将会成为新一代具有历史意义的人工关节，其作为关节负重面材料在关节置换领域的应用值得期待。

参考文献

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