CT引导下肺穿刺活检术严重并发症3例分析

吴海鸰，谭恺，刘红宇（台州市中心医院，浙江台州318000）

·综述·

CT引导下肺穿刺活检术严重并发症3例分析

吴海鸰，谭恺，刘红宇
（台州市中心医院，浙江台州318000）

目的探讨CT引导下肺穿刺活检术后引起严重并发症的原因，以及并发症的防治方法及预后。方法回顾性分析3例肺穿刺活检出现严重并发症患者的临床资料。结果本文例1、例2由空气栓塞引起，例2并发空气栓塞者穿刺后即出现大咯血，经治疗后病情危重，家属要求自动出院。例3为剧烈咳嗽导致梅毒性血管炎血栓脱落，发生脑梗死。结论肺穿刺时应尽量减少穿刺次数，熟练掌握穿刺技巧，设计最佳进针路径，采用生理盐水、自制血凝块或明胶海绵封闭穿刺道，均可有效减少穿刺活检的并发症。

肺穿刺；并发症；空气栓塞

影像学检查对部分肺内结节性病灶定性困难，而纤维支气管镜对周围型病灶检出率不高，故在CT引导下行肺穿刺活检成为一种常规的、快捷而有效的检查手段，被广泛应用于肺部良、恶性疾病的诊断和鉴别诊断。肺穿刺活检术作为一种有创的检查手段，主要并发症有气胸、肺出血、血胸、肿瘤扩散和种植等，脑梗死、脊髓梗死等严重并发症罕见，现报道3例本院10年来肺部穿刺活检引起的严重并发症，以引起临床重视。

1　病例介绍

例1患者，男，57岁，因“咳嗽、咳痰伴痰中带血半个月”于2012年6月28日来本院行CT定位下右肺上叶后段团块穿刺活检，采用16G同轴活检枪，切割长度2.3cm，切取少量组织，共穿刺3针，得长条状鱼肉样物。术后患者立刻咯血，约500mL，鲜红色，伴呼吸困难，精神高度紧张，呼之不应，瞳孔双侧等大，直径约3mm，右肺闻及少量细湿啰音，四肢肌紧张，左上肢不自主抖动，检查不配合，左下肢巴氏征可疑阳性，测量血压159/ 112mmHg。穿刺后4小时，查体：胸闷较前好转，神志清，对答切题，懒言，左侧鼻唇沟变浅，左上肢不自主抖动，左上肢肌力Ⅱ+级，左下肢肌力Ⅳ+级，右上肢肌力Ⅳ-级，双下肢肌力Ⅳ+级，双侧病理征阴性。术后第1天，头颅CT平扫未见明显异常，头颅MRI示：双侧额叶急性脑梗死。考虑为穿刺后并发空气栓塞。给予补液、脱水护脑及营养支持治疗10天后病情稳定好转，查体：神志清，精神可，左上肢肌力Ⅳ+级，双侧病理征阴性。转外院，行右上肺肿块切除术。术后病理：肺腺癌。

例2患者，女，77岁，因“发热、咳嗽、咳痰半个月”入院，胸部CT增强扫描显示：右肺上叶后段不规则软组织密度影，呈明显强化，CT值100HU，平扫CT值45HU，边界欠清楚，大小约1.8cm× 2.5cm，其内见小空洞影。CT考虑右肺上叶后段肺癌，于2014年10月15日下午16：30分行CT引导下肺穿刺活检，采用16G同轴活检枪，切割长度2.3cm，切取少量组织，共穿刺3针，得长条状鱼肉样物。术后患者立刻大咯血，共约300mL，胸部CT扫描，病变周围见少许渗出，未见气胸征象，给予吸氧，心电监护，血凝酶止血，积极补液支持治疗。20：30患者诉出现剑突下不适，压痛明显；24：00呕吐咖啡样物2次，共约200mL，混合胃内容物，同时诉双下肢麻木不适。查体：T6以下感觉减退，双下肢肌力0级，双上肢Ⅳ级，腱反射（+），双侧病理征（+），深感觉障碍。考虑为脊髓前动脉综合征。给予甲泼尼龙80mg静脉滴注，每12小时1次，甲钴胺500μg肌肉注射，1次/d，营养神经，甘露醇125mL静脉滴注12小时1次脱水及营养补液支持治疗。10月16日及10月18日，行胸椎MRI平扫+增强+弥散均未见明显异常，但患者仍感胸闷、气促。10月20日胸部CT示，右侧胸腔大量积液。10月26日患者诉胸部疼痛，胸闷、气促明显，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，双下肢偶有轻微活动，精神软。查体：心电监护示心率131 次/min、呼吸34次/min、血压148/74mmHg、血氧饱和度93%，T6以下感觉减退，双下肢近端肌力0级，远端肌力Ⅱ-级，双上肢Ⅳ级，腱反射（+），双侧病理征（+）。10月27日，查体：T6以下感觉减退，双下肢近端肌力0级，双上肢Ⅳ级，腱反射（+），双侧病理征（+），超敏C-反应蛋白：83.40mg/L，中性粒细胞百分比：97.9%，心率110次/min，血压158/ 98mmHg，临时予胺碘酮针300mg微泵维持减慢心室率，15：00血氧饱和度降至77%，呼吸急促，意识模糊，反应迟钝，瞳孔对光反射正常，因病情危重，患者家属要求自动出院。病理活检：肺腺癌。

例3患者，女，51岁，既往有“高血压、糖尿病、肺结核”病史，因“反复腹痛2个月，再发伴腹泻2周”入院，胃镜提示：（1）幽门管溃疡；（2）浅表性胃炎（灶性糜烂）；（3）食管炎症。结肠镜提示：溃疡型结肠炎。胸部CT：两肺感染性病灶，左肺明显，左肺下叶见结节状影，长径约2.0cm。生化检查：梅毒螺旋体抗体 （ELISA）阳性。CD3 84.98%（正常60.10%～84.20%），CD4 1.35%（正 常 28.50%～60.50%），CD8 81.21%（正常11.10%～38.50%），CD4/ CD8 0.02。2015年6月16日16：35于CT定位下行左下肺结节穿刺活检，采用16G同轴活检枪，切割长度2.3cm，切取少量组织，共穿刺3针，得长条状鱼肉样物。术后患者立刻大咯血200～300mL，胸部CT扫描示：左下肺结节周围见斑片状渗出，左侧胸腔见少量积液。立即予血凝酶1U静脉注入止血。咯血停止，患者诉视物模糊，立刻行头颅CT平扫：颅内未见积气、出血征象。查体：血压160/ 103mmHg，意识清楚，自发眼球震颤（+），快相向右，双眼无光感，两侧上、下肢未见明显异常，心律齐，未见杂音，腹软，无压痛、反跳痛。回病房后，约0.5小时后，查体：左侧肢体肌力Ⅳ级，病理征阴性，1.5小时后，头颅MRA未见明显异常，双侧枕顶叶多发斑点状急性脑梗死。第2天，患者无咯血，无胸闷气促，无胸痛，低热，体温38.1℃，心率131次/ min，呼吸20次/min，血压142/84mmHg，血氧饱和度98%，神志清，神经萎靡，左侧肢体肌力0级，双眼视物模糊不清，右侧瞳孔扩大，眼球突出，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。6月17日12：10（穿刺后20小时）头颅MRI：两侧枕顶叶、右侧小脑半球、两侧半卵圆中心、右侧颞叶及胼胝体压部多发急性梗死灶，对照前片（18.5小时前），梗死灶较前明显进展。查体：患者出现昏睡状态，双瞳孔不对等，左侧瞳孔直径约3.5mm，右侧瞳孔直径约4mm，双眼对光反射迟钝，左侧上下肢下坠试验阳性，左侧上下肢肌张力下降，右侧上下肢肌张力正常，可见自发活动，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征未引出，心律齐，心率123次/min。经改善脑代谢、稳定斑块、营养神经、抗感染、护胃及补液支持治疗1个月，患者一般情况尚可，神志清，精神可，双眼视物模糊欠清，左上肢近端肌力Ⅰ级，远端肌力Ⅲ-级，左下肢肌力Ⅲ-级，心肺听诊无殊。考虑为剧烈咳嗽导致梅毒性血管炎血栓脱落，发生脑梗死。左下肺活检病理：恶性淋巴瘤（考虑弥漫大B细胞淋巴瘤），免疫组化：CD20（+），LCA（+）。

2　讨论

CT引导下经皮肺穿刺活检常见有以下并发症：气胸、肺出血、咯血、肿瘤针道种植、纵隔气肿及空气栓塞等，其中气胸是最常见的并发症，曾有文献报道其并发症的发生率为15%～64%，差异较大的原因可能与病灶部位、进针深度、病灶大小、穿刺次数、穿刺针直径、操纵者熟练程度以及患者肺部基础疾病等因素有关［1-3］。肺空气栓塞等引起严重并发症较罕见，随着CT引导下肺穿刺活检的广泛开展，肺穿刺活检并发空气栓塞的报道呈增多趋势，但近30年英文文献报道仍不足30例［4-7］。Hiraki等［8］曾报道4例非致命性空气栓塞中即有3例无相应临床症状。

临床上穿刺后严重并发症的可能原因为：（1）空气栓塞，气体经肺静脉-左心房-左心室进入动脉系统形成；（2）肺血管损伤、出血，肺动脉或肺静脉血栓形成，循环至左心房、左心室，引起脑动脉、脊髓动脉栓塞；（3）剧烈咳嗽引起心脏、大血管壁附壁血栓脱落，导致梗死；（4）大咯血后患者精神高度紧张，脑动脉或脊髓动脉血管痉挛；（5）大咯血导致患者血容量减少。本文3例穿刺活检后立刻大咯血，咯血量200～500mL，其中2例咯血后即出现神经症状，另1例6小时后发现下肢瘫。例1和例2考虑为空气栓塞引起，例3因梅毒螺旋体抗体（ELISA）阳性多年，考虑为剧烈咳嗽导致梅毒性血管炎血栓脱落，发生脑梗死。

肺穿刺并发空气栓塞积极治疗后部分患者可以痊愈，但仍有大部分患者预后较差。随着认识的提高和高压氧的广泛应用，近年来死亡率呈明显下降趋势。

本院均采用16G同轴活检枪穿刺，穿刺引起咯血及气胸等并发症明显高于以前18G或20G的切割穿刺针。因此，穿刺时应尽量减少穿刺次数，熟练掌握穿刺技巧，设计最佳进针路径，采用生理盐水、自制血凝块或明胶海绵封闭穿刺道，均可有效减少穿刺活检的并发症。

［1］陈万海，沈晓文，孙新刚，等.经皮肺活检常见并发症风险因素分析.介入放射学杂志，2012，21（2）：168

［2］廖美焱，周云峰，田志雄，等.CT导引下经皮肺穿刺切割活检术后并发症的相关因素分析.武汉大学学报：医学版，2009，30（6）：778

［3］钟涛，于红光，王勇，等.CT引导下经皮肺穿刺活检术后气胸发生率的相关因素分析.中华放射学杂志，2007，41 （11）：1232

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［7］Cheng HM，Chiang KH，Chang PY，et al.Coronary artery air embolism：a potentially fatal complication of CT-guided percutaneous lung biopsy.Br J Radiol，2010，83：e83

［8］HirakiT，FujiwaraH，SakuraiJ，etal.Nonfatalsystemic airembolism complicating percutaneous CT-guided transthoracicneedle biopsy：four cases froma single institution. Chest，2007，132：684