林洪生治疗恶性淋巴瘤经验

陈卫建 吴文君

林洪生治疗恶性淋巴瘤经验

陈卫建 吴文君

恶性淋巴瘤；名医经验；林洪生

恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是源于人类免疫系统细胞及其前体细胞的一大类淋巴造血系统恶性肿瘤的总称。分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）两类[1]。ML可发生于任何年龄段，在我国40岁左右男性发病率高，全人群发病率为5/10万，近年来发病率呈升高趋势[1]。林洪生教授是中国中医科学院广安门医院主任医师、博士生导师，从事中西医结合治疗肿瘤工作30余年，是我国中西医结合治疗肿瘤的名家。笔者有幸跟随其学习，受益非浅，现将林洪生教授治疗恶性淋巴瘤临证经验和学术思想作一介绍。

1 病因病机

中医古代文献虽然无淋巴瘤的病名，但历代医书如《医宗金鉴》、《圣济总录》等对其病因、类证、预后等均有记载。属中医“痰核”、“瘰疬”、“恶核”等范畴。该病在脏腑阴阳气血失调的基础上,产生痰浊、湿热、气滞、瘀血等病理变化，气滞、痰浊、瘀毒搏结日久，形成恶核。林洪生教授根据恶性淋巴瘤患者的起病经过及临床表现，认为其发生的病因病机为正虚为本，气滞、痰浊、瘀毒等为标[2]。

1.1 正气亏虚、脏腑阴阳失调是发生该病的基础

《医宗必读·积聚》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”林洪生教授认为，在恶性淋巴瘤的发病过程中正气亏虚是根本，阴阳失调是关键。正气亏虚、阴阳失调，复因外感六淫邪毒，或为情志内伤，饮食不节均可导致脾胃受损，运化失司，痰湿内生，气滞血瘀，产生癌毒,痰毒瘀结而成该病。

1.2 脾肾功能受损是主要病机该病和脾肾关系最为密切,脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，主藏精和气化。饮食不节，运化失司，脾胃受损，容易导致痰湿内生，脾失健运，气不化津，凝聚成痰，复因邪毒入侵，导致气机不利，血行不畅，痰、毒、瘀胶结，凝聚经络，日久成瘤；脾虚日久损及于肾，气化失常，致水液内停于脏腑经络而生痰核、瘰疬。

1.3 癌毒是病因的核心林洪生教授认为，恶性淋巴瘤是在机体脏腑阴阳失调的基础上，在六淫、情志内伤等诱因的作用下，产生癌毒，最终逐步形成的。癌毒既是机体阴阳失调的病理产物，同时癌毒又可进一步导致机体阴阳失调，耗伤正气并与气、痰、瘀等交互作用，进一步产生一系列的病理变化。其盛衰进退决定着恶性淋巴瘤的发展和消退，因此，癌毒是病因的核心。

2 治疗经验

林洪生教授根据阴阳失衡、正虚为本和气、痰、瘀、毒相互作用的病因病机，认为治疗恶性淋巴瘤应以“调整阴阳、扶正抗瘤”为根本治法，注重健脾益肾、理气化痰和解毒散结等治法的灵活运用[3]。

2.1 调整阴阳，以平为期林洪生教授认为一切的治疗手段都是为了抑制恶性淋巴瘤的生长，恢复机体的阴阳平衡，在治疗过程中应十分注重辨明脏腑的阴阳气血盛衰，及时调整和恢复阴阳气血平衡，达到邪退正复之目的。正所谓《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。临床中根据不同情况，施以不同治法，补其不足，泻其有余，热者寒之，寒者热之，虚者补之，滞者通之。

2.2 培补后天，重视先天脾胃居中州，脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，共同完成水谷的消化吸收和输布，为气血生化之源，后天之本。脾胃虚弱，运化失司，湿凝成痰，久成“瘰疬”、“恶核”，“瘰疬”、“恶核”又可进一步耗伤脾胃之气，故脾胃虚弱贯穿恶性淋巴瘤发病的整个过程。治疗上应注重补益脾胃，脾胃之气得充，后天之本得固，治疗方能渐渐得效。肾藏精，内育真阴真阳，乃先天之本。“瘰疬”、“恶核”的发生以及化疗等治疗措施均可伤及肾阴肾阳。因此，在健脾益气的基础上，应该重视益肾养阴。事实上，培补后天同时重视先天不仅能够扶助正气，提高机体的抗邪能力，有利于机体虚弱状态的改善，而且可以减轻或对抗化疗产生的副作用，帮助患者顺利完成化疗周期，从而提高整体疗效。

2.3 攻中寓补，攻而不伐林洪生教授认为，恶性淋巴瘤为癌毒所致的有形之积，非攻难愈。其宗“坚者消之，结者散之，留者攻之”之旨。临床常常选用清热解毒、活血祛瘀、化痰软坚之法。然应牢记正气亏虚、脏腑阴阳失调是发生该病的基础，根据病情，攻中寓补，才能攻而中的，补而应手。诚如《格致余论》云：“攻击宜详审，正气须保护”。正确处理好攻与补的关系和时间节点。攻中寓补，攻而不伐，才能收效，如果一味妄攻，无视病机和疾病发生发展变化，往往会导致治疗的失败。

3 用药特点

在临床用药中提出分阶段用药和慎用攻伐之品以及药物轮换的学术思想。

3.1 分阶段用药林洪生教授把恶性淋巴瘤治疗分两个阶段：第一阶段包括患者化疗前、化疗中及化疗后2个月内。此阶段治疗主要以益气健脾和胃和补益肝肾为主，纯补不攻，目的是为了减少化疗的毒副反应。常用方剂：杞菊地黄汤、二至丸、玉屏风散、四君子汤和人参养荣汤加减。常用药物：人参、当归、黄芪、白术、生熟地、山药、茯苓、白芍、女贞子、墨旱莲、菟丝子、枸杞子、杜仲等。这一阶段还应视患者的身体恢复情况适当加1～3味化痰散结之药，控制肿瘤防治复发和转移。第二阶段包括患者化疗后满2个月，病情稳定期。此阶段治疗主要以控制肿瘤防治复发和转移为目的。除谨守其正虚为本外，针对其气滞、痰浊、瘀毒等病因病机特点，在益气健脾和胃、补益肝肾的基础上，采取化痰散结、清热解毒、理气化瘀等治法。常用方剂为：柴胡疏肝散、内消瘰疬丸、鳖甲煎丸加减等。常用药物有：柴胡、香附、青皮、夏枯草、浙贝母、僵蚕、生牡蛎、鳖甲、三棱、莪术、露蜂房、预知子、徐长卿、龙葵、苦参、蛇莓、藤梨根等

3.2 慎用攻伐之品林洪生教授认为，恶性淋巴瘤患者主要病因病机是脾肾亏虚，而以脾气虚最为明显，患者由于全身脏腑功能的减退以及放化疗损伤等，往往脾胃运化功能欠佳。此时如果攻伐太过，不仅肿瘤不能控制，而且进一步使脾胃受损。正所谓《景岳全书·积聚》云：“若积聚渐久，元气日虚，此时攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣”。林洪生教授认为即使是在患者病情稳定期，也应该长期服药，不能急功近利，要缓缓图之，在大队补益药中加入4～5味解毒抗癌药。

3.3 药物轮换林洪生教授深入研究了抗癌中草药的药理作用，结合大量的临床实践，提出在恶性淋巴瘤病情稳定阶段使用解毒抗癌药时，要在使用一段时间后，更换使用同一药性和功能的药物，以防止中药耐药。林教授认为恶性淋巴瘤作为慢性病，患者常常要长期服药，如果长时间服同一组药物，往往产生新的阴阳不平衡。因此在临床中要注重观察患者各项检查指标的变化，适时调整用药，这样才能收到好的治疗效果。

4 验案举隅

魏某某，男，64岁，2014年1月14日初诊。主诉：头痛伴耳部不适、视物昏花1个月，加重1周。现病史：患者2013年7月21日，因头痛伴耳部不适、视物昏花1个月，加重1周在当地医院就诊，MRI示：右额部占位，考虑弥漫大B淋巴瘤，行右额叶及臏骶部切除，切除大小为3.3cm×3.0cm×0.8cm及4.5cm×3.5cm×2.0cm二枚，病理提示：符合弥漫大B淋巴瘤。2013年8月至今R-MTX化疗5周期，第2周期平均TR,第4周期平均CR，期间Ⅱ度胃肠道反应，Ⅱ度白细胞下降。计划近期行第6周期化疗。既往史：高血压、脑出血。刻下：头晕、腰膝刺痛，神疲乏力，自汗，纳可、大便干、小便多，舌红苔白，脉细弦。中医诊断：恶核（气阴两虚）；治则：益气养阴，化痰解郁。拟方：黄芪15g，白术10g，防风12g，鸡血藤20g，白芍10g，川断12g，补骨脂15g，天冬、麦冬各12g，肉苁蓉、淮山药各20g，红景天12g，玄参、土茯苓、八月扎、夏枯草各12g，14剂。二诊：2014年4月27日。化疗2个月后，头晕、时有潮热、肝区不适、下肢不利、便溏、纳可，舌红苔白、脉沉细。拟方：天冬、麦冬各12g，玄参20g，北沙参12g，川牛膝、栀子各10g，柴胡6g，白芍10g，红景天12g，芦根15g，鸡血藤20g，柏子仁12g，白豆蔻9g，龙葵、白英、八月扎、土茯苓各15g，14剂。自觉症状明显改善，检查指标稳定。上方随证加减。八诊：2015年12月24日。手术后2年半，神疲乏力、纳呆、关节时有酸痛，舌淡红苔白、脉沉细。拟方：黄芪20g，白术10g，防风12g，鸡血藤20g，当归12g，延胡索15g，佛手、红景天、土茯苓、八月扎各12g，灵芝、阿胶（烊化）各10g，露蜂房6g，莪术、牛膝各10g，蛇莓15g，14剂。门诊随访至今，病情稳定，正常生活。

按：上述病例在初诊时适逢化疗期间，处在分阶段用药的第一阶段，诊断为气阴两虚，故用玉屏风散健脾益气固表加养阴益气和滋补肝肾之药以扶助固本，提高机体免疫力，为下一阶段的化疗作准备；二诊时，化疗已结束2个月，处在分阶段用药的第二阶段，正气已渐渐恢复，可采取攻补兼施，在扶正基础上加入清热解毒，化痰散结之龙葵、白英等，并加大土茯苓的用量。八诊时，病情已处于稳定期，仍然采取攻补兼施，在扶正基础上加入清热解毒，化痰散结之药，但龙葵、白英换成露蜂房、莪术、蛇莓。

［1］李杰.名中医门诊-肿瘤病之临床实战篇［M］.北京：人民军医出版社，2015：103.

［2］林飞，李道睿，吴皓，等.基于信息挖掘技术对林洪生主任医师辨治恶性淋巴瘤临床用药规律初步总结［J］.辽宁中医药大学学报，2012，（9）：64-67.

［3］刘杰，林洪生.老年弥漫大B细胞淋巴瘤治疗现状及中医治疗思路［C］.中华中医药学会岐黄论坛——血液病中医药防治分论坛，2014.

（收稿：2016-01-25修回：2016-03-11）

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