妊娠哺乳期乳腺巨大纤维腺瘤3例并文献复习

夏羽科，崔海东，胡淑芳，刘坚

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

妊娠哺乳期乳腺巨大纤维腺瘤3例并文献复习

夏羽科，崔海东，胡淑芳，刘坚*

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

通过回顾性分析3例乳腺巨大纤维腺瘤的临床及病理资料，总结本病的临床特点为单侧发病多，常见于乳腺外上象限，大小不等，多以乳房无痛性肿块起病，妊娠期肿块生长迅速挤压Cooper韧带导致皮肤扭曲固定，乳房皮肤静脉曲张，甚至有胸痛症状。确诊需依赖常规石蜡切片；临床上需与妊娠期乳腺癌、乳腺叶状囊肉瘤和泌乳型腺瘤相鉴别；治疗常采用乳房下缘弧形切口、沿乳晕弧形梭状切口及腋下切口入路的肿瘤切除手术。

乳腺巨大纤维腺瘤；妊娠期；哺乳期

乳腺巨大纤维腺瘤是一种临床上较少见的乳腺良性肿瘤。本院2016年4~5月共收治3例妊娠哺乳期乳腺巨大纤维腺瘤患者，现报道如下。

1 病例报告

例1 患者，女，22岁，妊娠1个月，发现右乳无痛性肿块1年伴进行性增大1个月入院。查体：双乳未见桔皮样变及乳头凹陷，右乳较左乳明显增大，右乳可及一巨大肿块，约10cm×9cm，占据整个乳房，质韧、界尚清、活动度好，双乳溢液阴性，双侧腋下及锁骨上淋巴结未及明显肿大。乳腺全自动乳腺容积成像系统（ABVS）及弹性成像检查提示：右乳内可见2个低回声结节，大者占据右侧整个乳房，范围约9.4cm×6.0cm×8.8cm，3点方向一枚大小4.4cm×1.7cm×3.0cm，外形欠规则，小者呈浅分叶状，可见包膜，局部边界欠清，内部回声欠均匀，可见强回声斑，CDFI可见少许血流信号。ABVS及弹性成像诊断：右乳低回声结节，BI-RADS 4A类。乳腺MRI平扫+增强提示：右乳体积较大，其内见多个团块状、结节样等T1等T2信号影，DWI呈等低信号，较大肿块大小约6.4cm×7.8cm×7.7cm，占据右乳上方及内下象限，边界尚清，呈分叶状，右乳外下象限见多个小结节影堆积，范围约4.0cm×3.5cm×2.9cm，部分边界欠清，增强后上述肿块呈不均匀强化，可见低信号包膜，较大肿块内见增粗血流影，TIC呈流入型。乳腺MRI平扫+增强诊断：右乳多发结节，BI-RADS 4A类。入院后6天全麻下行右乳肿块切除术，术中见右乳头后方两枚肿块，最大约10cm×8cm×8cm，质中、界清、包膜完整。术后病理报告：右乳纤维腺瘤伴间质增生，局灶导管上皮增生，个别导管扩张、大汗腺化生。

例2 患者，女，28岁，产后1周余，发现右乳肿块1周入院。入院查体：双乳略胀，右乳较左乳增大，右乳可扪及1个10cm×8cm肿块，占据整个右乳，质韧、界清、活动可，双乳挤压后可见乳汁溢出，双侧腋下及锁骨上淋巴结未及明显肿大。乳腺B超提示：右乳增大，右乳可见4~5枚低回声结节，最大1枚 （右乳内上象限至外下象限）范围约12.5 cm×12.0cm，界清，包膜完整，内部回声不均匀，CDFI示内部血流信号丰富，RI 0.47。超声诊断：右乳多发低回声团，最大者纤维腺瘤考虑（BI-RADS 4A类）。患者于全麻下行右乳肿块切除术，术中见右乳2枚肿块，右乳4点方向10cm×10cm大小，分叶状、质中、界清，右乳7点方向约2cm×2cm大小，质韧、界清、包膜完整。术后病理：右乳肿块包膜完整结节，内见大量腺管增生，有泌乳反应，伴多灶性梗死，形态首先考虑腺瘤（肿瘤大小9.5cm×8.0cm×4.2cm）。

例3 患者，女，27岁，产后半月余，发现左乳肿块伴进行性增大8个月余入院。患者8个月前发现左乳肿块，当时约鸡蛋大小，无明显不适，此后肿块进行性增大，考虑为妊娠期，未予处理，为进一步诊治收住入院。查体：双乳未见桔皮样变、酒窝征、皮肤溃疡，左乳较右乳明显肿大，左乳可及一个长径约15cm肿块，占据整个左乳，质偏硬、界欠清、活动度尚可，挤压后双乳可见乳汁溢出，双侧腋下及锁骨上淋巴结未及明显肿大。超声诊断：左乳低回声（考虑纤维腺瘤伴少部分液化）。乳腺MRI平扫+增强：左乳体积明显肿大，其内见巨大团块状混杂等长T1等长T2信号影，几乎占据整个左乳，边缘呈分叶状，见短T2包膜影，增强后病灶内部分等T2信号影无强化，肿块边缘实性部分及壁强化程度近似对侧乳腺组织，TIC呈平台型及上升型。乳腺MRI平扫+增强诊断：左乳巨大囊实性占位性病变（囊性为主），BI-RADS 4A类。入院3天后全麻下行左乳肿块切除术，术中见左乳20cm×20cm及3cm×3cm大小肿块2枚，质韧、界清、包膜完整、形态规则。术后病理：左乳纤维腺瘤伴大片梗死（大小15.5cm×13.5cm×9.5cm），灶性出血，小区中性粒细胞浸润，腺体伴泌乳反应。

2 讨论

2.1 临床特点 乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤［1］，通常为单侧发病（90%），常见于乳腺外上象限，大小从小于1cm至20cm不等［2］。乳腺巨纤维腺瘤是乳腺纤维腺瘤的少见类型，大多数学者将其定义为长径＞5cm或者质量＞500g的纤维腺瘤，约占全部类型纤维腺瘤的2%～4%［3］，该病主要发生于黑人及东方人群中的青少年女性［4］。发病机制除了种族、地域及饮食因素外，一般认为是卵巢内分泌失调、雌激素过多分泌和（或）局部雌激素受体敏感性明显增高所导致。本文3例巨大纤维腺瘤患者均处于妊娠哺乳期，可能是其体内雌激素、孕酮及泌乳素均处于较高水平，促进了乳腺导管及乳腺小叶的增生，进而导致巨大纤维腺瘤的形成。临床上多以乳房无痛性肿块起病，妊娠期肿块生长迅速，早期往往由于妊娠期乳腺组织增生明显，肿块隐匿于增生的乳腺组织下而导致漏诊，肿块增大到一定程度后挤压Cooper韧带导致皮肤扭曲固定，局部受压静脉回流障碍导致乳房皮肤静脉曲张，甚至导致局部肿体梗死而引起胸痛症状。病理组织学诊断是巨大纤维腺瘤确诊的金标准，考虑到穿刺活检假阴性率达到10%～20%［5］，最终确诊需依赖常规石蜡切片［6］。

2.2 鉴别诊断 （1）妊娠期乳腺癌：妊娠相关乳腺癌是指妊娠期或者产后1年内诊断的乳腺癌，乳房肿块多呈分叶状或不规则形，质地硬，与周围组织分界不清，活动度较差，累及韧带可出现“酒窝征”，堵塞皮下淋巴管网可出现“橘皮样变”，侵及皮肤可“卫星结节”，B超检查常见肿块边缘毛刺样改变，钼靶检查常见成簇密集分布的细小砂粒状、线状钙化，确诊需病理活检报告；（2）乳腺叶状囊肉瘤：又称乳腺叶状肿瘤，可分为良性、交界性或恶性，其发病年龄较大，多见于40～50岁的中年妇女，可有短期迅速增大的表现，易发生囊变液化而少钙化征象，有文献报道将B超声像图CDFI中RI＞0.7，Vmax＞15cm/s作为叶状囊肉瘤与乳腺巨纤维腺瘤的鉴别诊断指标［7］。叶状囊肉瘤镜下典型表现为间质细胞丰富，伴有分叶状上皮裂隙［8］；（3）泌乳型腺瘤：为常见的妊娠哺乳期乳腺良性肿瘤，大体切面为灰黄褐色，切面可见乳汁样液体溢出，镜下典型特征是肿瘤由腺泡上皮和肌上皮细胞组成，腺泡上皮具有明显的分泌现象，腺泡腔内分泌物可被伊红染色，腺泡上皮内空泡脂肪染色为阳性，纤维腺瘤则无上述特征［8］。

2.3 治疗 乳腺巨大纤维腺瘤目前首选治疗方法是手术切除，常用手术方法包括单纯乳房切除术和肿块切除术。单纯乳房切除术对患者的身心创伤比较大，因此很少采用。肿块切除术常采用乳房下缘弧形切口、沿乳晕弧形梭状切口及腋下切口［9］，这类切口相对比较隐蔽，可以达到美容学的客观需求，但在手术过程中往往不能充分暴露术野，也不能解决巨大纤维腺瘤手术切除后存在的皮肤过剩问题。本组3例均采用双环法切口，根据乳房大小及乳头移位程度设计不同的内环和外环，内环为乳头乳晕复合体外缘，削除内外环之间表皮，根据肿块部位，利用部分外环切口切开皮肤、皮下组织，沿包膜完成剥离肿块，利用腺体瓣填充肿瘤腔隙缺失，重建乳房外形。术后无乳头乳晕坏死及其他并发症发生，维持乳房良好的外形。

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［8］张硕.妊娠合并乳腺巨大纤维腺瘤1例报告及文献复习.浙江：浙江大学，2011：1

［9］王增志，朱峰.乳腺巨纤维腺瘤诊治分析（附8例报告）.中国社区医师:医学专业，2013，15（8）:52

*为通讯作者，E-mail:1694884642@qq.com