出血性烟雾病合并动脉瘤患者的治疗方法及预后分析

张 瑛 戴启荷

湖北荆州市中心医院神经内科 荆州 434020



出血性烟雾病合并动脉瘤患者的治疗方法及预后分析

张 瑛 戴启荷

湖北荆州市中心医院神经内科 荆州 434020

目的 分析出血性烟雾病合并动脉瘤患者的临床治疗方法及预后。方法 选取2009-01-2013-01我院收治的30例出血性烟雾病合并动脉瘤(36个动脉瘤)患者为研究对象，其中21个动脉瘤位于Willis环，9个位于侧支吻合动脉，6个位于基底节区。其中非责任动脉瘤9个，责任动脉瘤27个。18个Willis环动脉瘤作手术夹闭或血管内栓塞处理，3个作保守处理，6个基底节区动脉瘤均作保守治疗，6个侧支吻合动脉瘤作Glubran胶栓塞，3个给予保守处理，分析患者治疗效果及预后。结果 改良Rankin量表评分显示，其中0分者15例(50.0%)，1分6例(20.0%)，2分3例(10.0%)，3分3例(10.0%)，5分3例(10.0%)。其中90.0%的患者生活质量均明显改善；随访提示18个Willis环动脉瘤，6个侧支吻合类动脉瘤，6个基底节区动脉瘤均未见复发，3个保守治疗的Willis环动脉瘤基本稳定，未见恶化，3个右侧脉络膜前动脉瘤，再次出血而恶化。结论 对出血性烟雾病合并Willis环类、侧支吻合类动脉瘤可首选血管内栓塞方案，其次则为外科手术。对合并基底节区动脉瘤者，通常提倡采用保守治疗方案，以优化治疗效果，改善预后。

烟雾病；动脉瘤；治疗；预后

烟雾病多指双侧劲动脉末端或大脑前动脉及中动脉起始部狭窄所致闭塞现象，合并颅底血管网异常，归于脑血管疾病范畴[1]。有研究表示，超过1/2的成年烟雾病患者均以出血为特点[2]。近年来，也有部分临床研究显示，烟雾病合并动脉瘤是造成患者出血及复发出血的关键原因[3]。基于此，为探讨出血性烟雾病合并动脉瘤患者的有效治疗方案，我院对收治的30例出血性烟雾病患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2009-01-2013-01我院收治的30例出血性烟雾病合并动脉瘤(36个动脉瘤)患者的临床资料。均因出血入院，所有患者均接受为期3～24个月的随访调查，且生活质量(改良Rankin量表)评分资料完整，临床资料完善。其中男9例，女21例；年龄25～66岁，平均(46.6±3.4)岁；临床表现：头痛21例，呕吐27例，发热3例，抽搐3例，浅昏迷15例，尿失禁3例，嗜睡6例，偏瘫3例。所有患者均做头颅CT及数字减影血管造影(DSA)检查，其中基底节区合并脑室出血6例，蛛网膜下腔出血同12例，脑室出血6例，脑室出血合并蛛网膜下腔出血3例，基底节区合并蛛网膜下腔出血3例。经DSA检查确定有36个动脉瘤，其中21个动脉瘤位于Willis环，9个位于侧支吻合动脉，6个位于基底节区；经诊断责任动脉瘤27个，非责任9个。

1．2 方法 21个Willis环动脉瘤中，12个为责任动脉瘤，其中3个作开颅动脉瘤夹闭术，9个作单纯弹簧圈栓塞处理，9个为非责任动脉瘤，其中3个作保守治疗处理，6个择期作支架联合弹簧圈栓塞处理。6个基底节区动脉瘤，均为责任瘤，均接受保守治疗。9个侧支吻合类动脉瘤，均为责任瘤，其中3个为交通动脉分支动脉瘤，采用33% Glubran胶栓塞处理，6个脉络膜前动脉瘤，3个作保守治疗处理，3个采用33% Glubran胶栓塞治疗。

2 结果

2．1 治疗结果 (1)Willis环动脉瘤。18个Willis环动脉瘤均经血管栓塞或手术夹闭处理，无动脉瘤残留，术后未见神经功能缺损；6例作血管重建术，术后6个月复查DSA，提示烟雾状血管减少，颞浅动脉、颞肌颅内血供基本恢复；3个接受保守治疗者，动脉瘤稳定。(2)侧支吻合类动脉瘤。6个作凝胶栓塞后，CT平扫未见相关梗死灶，3个右侧脉络膜前动脉瘤者，出血后2周因再发出血而病情恶化。(3)基底节区动脉瘤。3个左侧基底节区动脉瘤者，出血1个月后复查可见动脉瘤有所增大，8个月后再次复查提示动脉瘤消失，3个右侧基底节区动脉瘤者，出血3月复查提示动脉瘤消失。

2．2 生活质量评分结果 所有患者于出院前作改良Ran-kin量表评分，评估其生活质量，其中0分15例(50.0%)，1分6例(20.0%)，2分3例(10.0%)，3分3例(10.0%)，5分3例(10.0%)。其中90.0%的患者生活质量均明显改善，仅3例重度残疾，日常生活无法自理，需依赖他人。

2．3 随访结果 本组30例(36个动脉瘤)患者均作为期3～24个月的随访调查，平均(19.6±2.1)个月。经积极治疗干预后，18个Willis环动脉瘤、6个侧支吻合类动脉瘤、6个基底节区动脉瘤均未见复发，3个保守治疗的Willis环动脉瘤基本稳定，未见恶化，3个右侧脉络膜前动脉瘤，再次出血而恶化。其中33个动脉瘤恢复较好，未见再出血、恶化及复发，预后较好。

3 讨论

烟雾病合并动脉瘤患者多以出血患者临床特点，部分可能存在癫痫、缺血等症状。有文献报道提示，烟雾病患者中3%～15%的患者合并动脉瘤[4]。且据动脉瘤的形成机制及解剖位置一般可将其分为Willis环类、基底节区类及侧支吻和类动脉瘤。其中Willis环类动脉瘤常见于Willis环主干[5]。基底节区类则多分布于基底节区新生烟雾状血管区域。侧支吻合类动脉瘤则常见于脑室旁侧支吻合远端，以Willis类更为常见[6]。

有研究表示，动脉瘤的形成与血流动力学有其密切关联，一般单侧烟雾病患者，其动脉瘤常见于前交通动脉，双侧者，则通常见于后循环系统[7]。本研究中，30例烟雾病合并动脉瘤患者，其中9例为单侧烟雾病，6例均合并交通动脉瘤，与研究报道一致。但21例双侧烟雾病患者，其大部分动脉瘤均位于前循环，与血流动力学观点相悖。有研究认为，动脉瘤与烟雾病有其类似的发病基础，均与患者平滑肌细胞的变性及弹力层功能的退化有密切关联[8]，因此，烟雾病患者所累及部位及动脉瘤的形成位置均可能存在前循环区域，但目前临床研究文献较少，有待进一步研究。

且相较普通动脉瘤而言，出血性烟雾病合并Willis环动脉瘤患者其所承受的血流动力学压力更大，有其较高的破裂风险，需引起重视。同时当前临床上对烟雾病并侧支吻合类动脉瘤及基底节区动脉瘤的治疗尚且存在部分争议。部分研究者多两者统称为外周动脉瘤，以往研究表示，积极的手术治疗可提高外周动脉瘤治疗的成功率及有效性[9]。但也有研究者表示，此类动脉瘤有其自然消失的可能性，采取手术治疗有其较高的风险性，多提倡采用保守处理[10]。但外周动脉瘤的分布位置、形成原因及载瘤动脉均有其差异，应区别对待。有研究对21例侧支吻合类动脉瘤患者均采用保守治疗，结果显示其中12例患者死于再出血[11]。本组9个侧支吻合类动脉瘤，6例经血管栓塞处理预后良好，3例经保守治疗病情进展、恶化，预后不良。提示侧支吻合类动脉瘤患者有其较高的再出血风险，预后通常比较差，需尽早作栓塞干预。因烟雾病患者，其脉络膜前后动脉均承受较多的血流压力，可沿血管扩散至远端，在血管壁相对脆弱的区域形成动脉瘤，位于脑室旁及脉络吻合血管，且外科手术定位比较困难，可能破坏患者侧支循环，导致神经功能异常。

而本组6个基底节区类动脉瘤，复查均提示动脉瘤消失。此类动脉瘤多来源于基底节区内膜变薄管腔扩张的烟雾状血管，血流动力学作用小，且载瘤动脉细小，同时瘤体位于脑实质深部区域，有其稳定的保护，破裂风险低。因此多提倡采用保守治疗。对Willis环动脉瘤来说，目前血管内栓塞处理及开颅夹闭术均较为成熟，前者对患者机体创伤小，恢复速度快，因此可作为首选治疗方案[12]。本组15个Willis环类动脉瘤均采用血管内栓塞处理，3个作开颅夹闭术，预后均较好，证实血管内栓塞治疗Willis环动脉瘤切实可行。

综上所述，对出血性烟雾病合并动脉瘤患者的治疗需依据其动脉瘤位置及特点选取不同的干预方案，对Willis环类、侧支吻合类动脉瘤可采用血管内栓塞及手术作积极处理，以血管内栓塞为首选方案，其次则为外科手术。对基底节区动脉瘤患者，其破裂风险较小，通常提倡采用保守治疗方案，并给予密切随访监测。

[1] 陈岩，戴冬伟，方奕斌，等．血管内介入治疗合并烟雾病的基底动脉尖动脉瘤[J]．第二军医大学学报，2015，36(3)：330-334．

[2] 张晓斌，黄理金，文军，等．出血性烟雾病合并动脉瘤的治疗和预后[J]．中华神经外科杂志，2015，31(1)：22-26．

[3] 熊叶，王学民，钟鸣，等．烟雾病合并颅内破裂动脉瘤治疗方式的选择[J]．中国医师杂志，2015，17(7)：1 048-1 050．

[4] 陈文培，黄金生，罗文伟，等．成年人出血性烟雾病22例治疗体会[J]．中国医师进修杂志，2012，35(10)：39-40．

[5] 杨怀滔，张正善，段炼，等．合并颅内动脉瘤的烟雾病：临床特征、出血危险因素和治疗转归[J]．国际脑血管病杂志，2015，12(2)：102-106．

[6] 朱卿，孙超，陈延明，等．出血型烟雾病颅内血流相关性动脉瘤的治疗[J]．实用医学杂志，2013，29(21)：3 562-3 565．

[7] 杨洪宽，赵亚军，陈如东，等．烟雾病合并颅内动脉瘤的临床特点及血管内治疗(附七例报告)[J]．中华神经外科杂志，2015，31(6)：568-571．

[8] 姜喜锋，李天晓，翟水亭，等．烟雾病合并颅内血流相关性动脉瘤的血管内治疗[J]．介入放射学杂志，2012，21(12)：973-975．

[9] 王英，于群涛，闫志慧，等．烟雾病伴血流相关性动脉瘤诊治探讨[J]．中华神经医学杂志，2013，12(4)：412-414．

[10] 孙越鹏．间接脑血管重建手术与血管内栓塞治疗烟雾病相关性颅内动脉瘤的临床对比效果[J]．中国医药导报，2012，9(32)：48-49；53．

[11] 姜大宇，吕加希，李佑祥，等．烟雾病伴血流相关性动脉瘤介入治疗体会[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2013，12(5)：454-455．

[12] 赵鹏，李奋保．颅内血流相关性动脉瘤的介入治疗[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17(24)：29-30．

(收稿2015-09-23)

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1673-5110(2016)22-0033-02