眶缘上外侧锁孔入路治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效观察

李红杰 李宏扬 王艳红 李素婷 王 方 王晓鸽

河南省肿瘤医院介入一科 郑州 450008



眶缘上外侧锁孔入路治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效观察

李红杰 李宏扬 王艳红 李素婷 王 方 王晓鸽

河南省肿瘤医院介入一科 郑州 450008

目的 观察眶缘上外侧锁孔入路治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效。方法 选择我院2012-02-2015-06收治的48例大脑中动脉动脉瘤患者为研究对象，所有患者均行眶缘上外侧锁孔入路治疗，观察手术效果及预后情况，手术效果用手术时间、住院时间、并发症发生率进行评价，预后情况用格拉斯哥预后评分(GOS)进行评价。结果 48例患者手术时间在3～4 h，平均(3.3±0.6)h。住院时间12～19 d，平均(15.8±2.1)d。手术并发症以一过性术侧前额部皮肤感觉麻痹、眶周浮肿、眼睑运动障碍为主，总发生率为29.2%(14/48)。植物生存1例，重度残疾5例，轻度残疾9例，恢复良好33例，无死亡病例，预后良好率为68.8%(33/48)。结论 只要把握好适应证，眶缘上外侧锁孔入路治疗大脑中动脉动脉瘤可取得满意疗效，并发症少、预后佳，且较美观，值得推广。

大脑中动脉动脉瘤；眶缘上外侧；锁孔入路

大脑中动脉为颅内动脉瘤常见发病部位，所占比例在15%～25%[1]。患者以出现动脉瘤破裂而形成颅内血肿，病情严重。患者多出现同侧颞部头痛、神经功能缺失，严重者甚至发生意识状态改变[2]。此外，由于大脑中动脉临近外侧裂，分支众多，因而血流动力学复杂[3]，手术难度较大。对于形态复杂动脉瘤，手术夹闭及血管内介入治疗各有利弊，探析有效手术方法治疗大脑中动脉动脉瘤值得研究。本文以我院收治的48例大脑中动脉动脉瘤患者为例，观察眶缘上外侧锁孔入路治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)CTA证实动脉瘤位于前循环、较表浅；(2)Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他部位肿瘤者；(2)无法耐受手术者。

1．2 一般资料 选择我院2012-02—2015-06收治的48例大脑中动脉动脉瘤患者为研究对象，男15例，女33例；年龄36～64岁，平均(48.6±6.7)岁。所有患者均突发明显恶心呕吐、头痛就医，CTA或DSA检查确诊，其中23例脑膜刺激征阳性，合并意识障碍18例，脑积水5例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级18例(37.5%)，Ⅱ级30例(62.5%)。手术时间在动脉瘤破裂出血4～41 h，平均(14.3±3.5)h。

1．3 手术方法 所有患者均行眶缘上外侧锁孔入路治疗，头向对侧转动30°～40°且确保高于心脏30°～40°水平，利于颅内压的降低，固定于头架上。涂眼膏于眼内，沿眉弓上缘作一横行切口，长度3～4 cm，由眶上孔至眶缘外侧直到侧面颞部皮肤。避免眶上神经及血管结构被牵拉或误切，否则易引起并发症。依次分离皮下组织、额肌及部分颞肌至颅骨骨膜，以切口位置至眉弓上2 cm左右、外侧到额颧缝及颞区、向下至眶顶作为眶周分离范围。于上颞线后方快速钻一个小孔，大小约为3 mm×4 mm。骨瓣大小由锁孔至额颧缝，内侧到眶上孔，眶缘上2 cm。若额窦打开，应将黏膜清除并用明胶海绵或骨蜡进行填充预防感染。咬除剩余眶顶骨质至眶上裂，硬膜弧形切开后让边缘悬吊于皮肤上以暴露侧裂静脉、额叶及颞叶。放置显微镜于术野，由岛叶延伸至侧裂近端进行解剖分离，经眶缘上外侧入路。缝合硬膜，用5 mm的3孔微型板固定骨瓣，逐层缝合切口、皮肤，手术无需输血。

1．4 术后护理 严密观察患者生命体征，去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物进入呼吸道，固定好头部引流管、导尿管，每日更换头部引流管。积极预防并发症，如应用钙拮抗剂防止出现脑血管痉挛，严密观察患者意识、大小便、记忆力情况，以免发生脑积水。术后尽早开始功能锻炼以促进神经功能恢复。

1．5 观察指标 观察手术效果及预后情况，手术效果用手术时间、住院时间、并发症发生率进行评价，预后情况用格拉斯哥预后评分(GOS)进行评价：1分为死亡，2分为植物生存，3分为重度残疾，4分为轻度残疾，5分代表恢复良好。

2 结果

2．1 手术效果 48例患者手术时间在3～4 h，平均(3.3±0.6)h。住院时间12～19 d，平均(15.8±2.1)d。手术并发症以一过性术侧前额部皮肤感觉麻痹、眶周浮肿、眼睑运动障碍为主，分别为5例、4例、2例，出院前均缓解。此外，出现2例脑脊液漏与1例脑积水，予以腰穿治疗后好转，总并发症发生率为29.2%(14/48)。

2．2 预后情况 48例患者术后GOS评分2分(植物生存)1例，3分(重度残疾)5例，4分(轻度残疾)9例，5分(恢复良好)33例，无死亡病例，预后良好率为68.8%(33/48)。

3 讨论

大脑中动脉动脉瘤致残率与病死率较高，预后差，对人们身体健康及生命安全造成严重威胁。多年来，神经外科医生致力于该病有效手术治疗手段，且对术者而言，仅通过一条径路达到病灶处为最佳手术方法[4]。锁孔概念是微创手术精髓，不单指词意上骨瓣大小，而是引申为利用最小手术切口充分暴露颅内结构以方便手术操作的进行[5]。随着微创技术的日益进步，锁孔手术逐渐应用于大脑中动脉动脉瘤临床治疗。

眶上入路最早于1982年由国外专家提出[6]，认为其可实现广泛暴露，且对脑组织牵拉大幅减轻。而随着锁孔概念的推广，神经外科医生逐渐抛弃传统翼点入路，探索眶缘上外侧锁孔入路在动脉瘤手术中应用价值[7]。经眶缘上外侧锁孔开颅后，寻找动脉瘤方法较多。本研究采用侧裂内侧入路，在侧裂内侧寻找大脑中动脉上侧分支至分叉处，不仅可充分暴露动脉瘤，且利于减少并发症。此外，微创手术自身具有风险低、手术创伤小等优点，因手术切口小，避免对脑组织过度牵拉，并发症发生率降低，且具有较佳美容效果[8]。由锁孔入路骨窗至颅内距离越远，颅内“术野”越宽，越利于手术操作。本研究结合48例患者实际情况将该手术适用类型总结如下：(1)颞叶血肿；(2)小到中等大小动脉瘤；(3)多发动脉瘤；(4)出现血性脑脊液者；(5)急性蛛网膜下腔出血者，若开颅后颅压高，可快速静滴250 mL甘露醇降低颅压。此外，也有学者对眶缘上外侧锁孔入路治疗的应用效果表示怀疑[9]，认为其存在照明差、暴露受限、需特殊手术器械等问题。我们认为要确保眶缘上外侧锁孔入路治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效，动脉瘤夹闭过程中对周围结构进行充分解剖是关键，可通过以下方式予以解决：(1)应用多角度手术显微镜并辅助使用内窥镜；(2)变换病人体位至对侧，获得最大视野。另外，巨大大脑中动脉动脉瘤(>25 mm)为该手术禁忌证，需彻底解剖分离并暂时夹闭及重建血管[10]。

综上所述，只要把握好适应证，眶缘上外侧锁孔入路治疗大脑中动脉动脉瘤可取得满意疗效，并发症少、预后佳，且美观度高，值得推广。

[1] 张峰，李鹏，高金玲，等．血管内栓塞治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效及安全性研究[J]．中国全科医学，2014，22(33)：3 991-3 994．

[2] 丰育功，李环廷，唐万忠，等．大脑中动脉动脉瘤的影像学分型及对夹闭动脉瘤的指导价值[J]．中华神经外科杂志，2012，28(8)：819-822．

[3] 冀勇，丁璇，孟庆虎，等．大脑中动脉动脉瘤治疗111例报告[J]．中华神经外科杂志，2012，28(9)：882-885．

[4] 袁波，谭占国，杨明，等．大脑中动脉动脉瘤破裂急性期的治疗[J]．山东医药，2010，50(30)：42-43．

[5] 王帅，卢圣奎，耿少梅，等．重症大脑中动脉动脉瘤破裂手术治疗和内科治疗近期疗效分析(34例报告)[J]．中国神经精神疾病杂志，2013，39(8)：493-496．

[6] 丁新民，任少华，吉宏明，等．大脑中动脉动脉瘤破裂合并巨大血肿的外科治疗[J]．中华神经外科杂志，2012，28(1)：45-48．

[7] 兰青，麻育源，朱卿，等．眶上眉弓锁孔入路夹闭基底动脉远端动脉瘤的疗效[J]．中华医学杂志，2013，93(9)：672-675．

[8] 秦军，方敏，段波，等．锁孔入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤[J]．中国临床神经外科杂志，2010，15(5)：264-266．

[9] 马现启．经眉弓-眶上锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤的效果观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，6(11)：308-309．

[10] 关靖宇，熊剑，陈军，等．颅内破裂微小动脉瘤的急性期显微手术治疗[J]．临床军医杂志，2011，39(3)：427-428．

(收稿2015-10-09)

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1673-5110(2016)22-0080-03