肾上盏入路经皮肾镜取石术治疗上尿路结石92例分析

陈伟 汤春波 齐勇 姚许平

肾上盏入路经皮肾镜取石术治疗上尿路结石92例分析

陈伟 汤春波 齐勇 姚许平

随着腔镜技术的发展，经皮肾镜取石术（PCNL）已逐渐替代开放性手术成为治疗上尿路结石的首选方法[1]。建立适当的入路通道是PCNL成败的关键。笔者于2008年1月至2014年8月有选择性地对我院上尿路（肾及输尿管上段）结石患者行肾上盏入路PCNL，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者92例，其中男58例，女34例，年龄28～61（42.7±12.3）岁。肾结石69例，结石长径1.8～6.2（3.8±1.9）cm，其中肾上盏结石8例，肾盂结石24例，复杂性肾下盏结石10例，完全或部分鹿角形结石27例；马蹄肾结石2例，肾结石伴局限性肾上盏积水11例。输尿管上段结石23例，结石长径0.9～2.1（1.3±0.3）cm，均伴有不同程度肾积水，其中继发肾下盏结石6例。本组患者结石位于左侧48例，右侧44例；合并尿路感染12例，术前均予抗感染治疗；其中术前行肾盂穿刺造瘘引流2例，体外冲击波碎石（ESWL）6例；有肾结石开放手术史3例，合并肾功能不全3例。

1.2 方法 采用腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉，患者先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下向患侧输尿管留置F5～F7输尿管导管；然后改俯卧位肾区腹部垫高，3.5MHz B超引导下穿刺目标肾上盏，在第11肋间或第12肋下腋后线和肩胛线之间区域作穿刺点，从输尿管导管用灌注泵注水形成人工肾积水，18G穿刺针穿刺进入上盏，退出针芯，置入斑马导丝；于穿刺点作小切口，留置导丝，退出针鞘；沿导丝用筋膜或金属扩张器扩张至F16～F24，留置相应肾镜工作外鞘建立经皮肾通道，引入F8/9.8输尿管镜或F20.8经皮肾镜；用钬激光或气压弹道联合超声组合式碎石清石系统（EMSⅢ代）碎石；结石清除完毕后,将输尿管导管边退边冲水，使落入输尿管内结石碎屑冲至肾盂进一步清除；仔细观察各肾盂、肾盏、输尿管无结石残留后，直视下顺行置入双J管并留置肾造瘘管；术后3～5d内行尿路X线检查观察有无残石，必要时联合ESWL治疗或行二次PCNL。

2 结果

本组患者均成功建立经肾上盏通道，其中经第11肋间入路PCNL 87例，经12肋下入路PCNL 5例。手术时间30～140（65±28.6）min，一期结石清除率85.9%（79/ 92）。13例结石残留患者中3例行二次PCNL，5例术后辅助ESWL，1例尿酸结石术后予口服碳酸氢钠、枸橼酸钾等溶石治疗，其余4例随访观察。出现胸腔积液2例，行经患侧胸腔闭式引流术后好转；术后发热＞38.5℃1例，经抗感染治疗后好转；术中、术后出血较多予输血治疗2例，其中1例因假性动脉瘤予行肾动脉高选择性栓塞治疗。无一例损伤肝、脾等重要脏器及发生其它严重并发症。

3 讨论

选择恰当的肾盏入路PCNL可提高通道建立成功率及结石清除率，减少手术并发症，是PCNL成功与否的关键。笔者总结后发现下列情形行经肾上盏入路PCNL常有其独特优势：（1）复杂性肾下盏结石；（2）鹿角形结石或肾多发结石；（3）肾上盏结石；（4）肾结石伴局限性肾上盏积水；（5）肾盂输尿管交界处结石或上段输尿管结石；（6）马蹄肾结石。因肾下盏有时呈“树枝”状，经肾中下盏入路常难以观察到通道邻近的肾下小盏结石。而肾上盏通常呈单个向肾上极投射，与肾纵轴平行，与通道相邻平行肾盏少见，肾上盏入路与中下盏、肾盂及肾输尿管连接部（UPJ）、输尿管所成角度大，采用肾上盏入路能较好地观察到各肾盏及输尿管结石[2]，更易处理肾盂输尿管交界处结石或输尿管上段结石，尤其是平面较低输尿管结石或并发肾下盏继发性结石,清除率明显高于其它肾盏入路，且操作时一般无需过度摆动肾镜，减少肾盏颈撕裂风险[3]。Aron等[4]对102例经肾下盏入路与经肾上盏入路PCNL治疗复杂性肾下盏结石进行了对照研究，结果经肾上盏入路PCNL在结石清除率、失血量较经肾下盏入路稍优，而在手术时间、减少通道数目、再手术率等方面有明显优势，具有统计学差异。Netto等[5]对119例经肾上盏入路、肾中下盏入路及多通道入路PCNL治疗鹿角形结石的成功率及并发症情况进行了回顾性分析，认为采用经肾上盏入路及多通道入路处理鹿角形结石高效、安全，但多通道入路会增加一定的输血率。国内也有学者对不同入路PCNL治疗肾结石及输尿管上段结石的疗效进行比较，认为肾上盏入路的一期结石完全清除率更高，手术时间更短[6]。

肾上盏亦是PCNL治疗马蹄肾结石最常用入路[7]。对于马蹄肾患者，肾脏位置常偏低，输尿管肾盂高位连接,肾旋转不良，各组肾盏更朝向背侧。两肾下极在脊柱前方融合成峡部，肾上极靠近外侧，双肾呈倒“八”字形。且马蹄肾肾盂狭长，从外上向内下走行，经肾上盏入路PCNL视野范围大且更易操作。

肾上盏入路PCNL一般需在第12肋上穿刺，有损伤胸膜可能，尤其是位置相对较高的肾上盏需经第10肋间穿刺者。蔡世昌等[8]对尸肾穿刺发现，在腋后线第10肋间、肩胛线第10肋间、腋后线第11肋间、肩胛线第11肋间隙穿刺穿破膈胸膜的概率分别为56%、100%、6%和13%。Yadav等[9]对28例肋上肾上盏入路的术后并发症情况进行前瞻性分析，认为增加的并发症主要为轻微并且可控的胸腔积液，并不会导致肺及其他脏器损伤。为防治PCNL引起胸膜损伤，笔者的经验是：（1）尽可能采用第11肋间靠近腋后线区作穿刺点，并在患者呼气末闭气时穿刺可有效避免损伤胸膜；（2）对位置相对较高的肾上盏，为避免经第10肋间增加损伤胸膜风险，可于第11肋间肩胛线外斜向内上方穿刺目标肾上盏，而对位置相对较低的肾上盏则可采用第12肋下穿刺；（3）损伤胸膜后由于有工作鞘的阻隔及术后留置大小适宜的肾造瘘管引流，并不一定会出现液气胸，术后肾造瘘管留置2周，使肾造瘘管周围粘连形成成熟的瘘道不与胸腔直接相通，可减少拔管后出现液气胸的可能；（4）胸膜损伤致胸腔积液必要时行胸腔引流，同时保持肾造瘘管及双J管引流通畅。

EI-Nahs等[10]研究发现经肾上盏入路为PCNL术后发生严重出血的独立影响因素。肾上盏长轴方向常与肾纵轴基本一致，穿刺入针方向易从肾上盏漏斗部进入集合系统，增加了穿刺扩张时发生肾内大血管损伤可能性。由后外侧Brodt“无血管区”穿刺进入肾实质，通过肾盏穹窿部到达集合系统或在B超引导下拟定通道避开血运丰富区域，可减少损伤肾内大血管的概率[11]。

总之，经肾上盏入路的经皮肾通道可以提供一条沿肾最长轴的通路，从而获得从肾上极到下极的较大视野范围。肾镜或输尿管镜在肾内活动范围大，方便留置双J管，可以处理复杂性下盏结石、鹿角形结石、UPJ结石，对于输尿管结石操作角度优于经肾中下盏入路。由于存在损伤胸膜风险、易发生严重出血及肋骨的干扰增加穿刺难度，应选择必要的肾上盏入路PCNL治疗上尿路结石。

[1] 庆柞,王科,赵俊杰,等.B超引导下经皮肾镜取石术治疗上尿路结石1289例临床总结[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(10):683-686.

[2] Mousavi-Bahar S H,MehrabiS,MoslemiMK.The safety and efficacy of PCNL with supracostal approach in the treatment of renal stones[J].Int UrolNephrol,2011,43(4):983-987.

[3] 李虎林,刘春晓,徐啊白,等.局麻上盏入路经皮肾碎石术治疗复杂性肾结石:附581例报告[J].南方医科大学学报,2011,31(12):2079-2081.

[4] Aron M,GoelR,KesarwaniP K,et al.Upper pole access for complex lower pole renalcalculi[J].BJU Int,2004,94(6):849-852.

[5] Netto N R Jr,Ikonomidis J,Ikari O,et al.Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi[J].Urology,2005,65(4): 659-662.

[6] 陈德钢,刘成益,徐鹏程,等.不同径路经皮肾镜取石术治疗肾结石及输尿管上段结石的疗效比较[J].中国内镜杂志,2014,20(3):298-301.

[7] Shokeir A A,EI-Nahas A R,Shoma A M,et al.Percutaneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys[J].Urology,2004,64(3):426-429．

[8] 蔡世昌,谭德炎,曹述铁,等.微创经皮肾镜取石术手术入路的应用解剖学研究[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(10):1174-1175．

[9] Yadav R,Gupta N P,Gamanagatti S,et al.Supra-twelfth supracostal access:when and where to puncture?[J].Endourol,2008, 22(6):1209-1212.

[10] EI-Nahas AR,Shokeir AA,EI-Assmy AM,et al.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage:a study of risk factors[J].Urol,2007,6(2):243．

[11] Lang E K,Thomas R,Davis R,et al.Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy[J].Int Braz J Urol,2009,35(3):271-281．

2015-01-14）

（本文编辑：李媚）

315100 宁波市泌尿肾病医院泌尿外科

汤春波，E-mail：tcb73@163.com