前列腺小细胞癌1例

张仕锵

●病例报告

前列腺小细胞癌1例

张仕锵

患者男，76岁。因“排尿困难2年，加重伴排尿不适2个月”于2014年11月来我院就诊。CT检查示双肾形态、大小正常，两肾实质未见明显异常密度影，两侧肾盂、肾盏及输尿管未见明显扩张，两侧肾周脂肪间隙清楚；膀胱充盈尚可，膀胱壁见斑点状致密影；两侧精囊腺正常，前列腺体积增大，较大径约51mm×50mm，向上挤压膀胱，内见多发斑点状致密影。MRI检查示前列腺左后部（主要位于外周带）片状异常信号影，考虑前列腺癌并累及左侧精囊腺。B超检查示肝、胆、胰、脾未见异常。X线检查示心、两肺未见异常。临床拟诊“前列腺癌伴左侧精囊腺侵犯”，行经直肠前列腺左、右叶穿刺活检。

病理检查肉眼可见条索状组织6条，长约10mm，厚度1mm。镜检：左侧前列腺组织内大部分正常腺体消失，代之以片状、巢状及条索状浸润的肿瘤组织，见图1A，细胞巢中央可见薄壁血管。瘤细胞大小似小淋巴细胞或略大，细胞核圆、卵圆、短梭形或不规则形，染色质深，少量可见淡染小核仁，可见核分裂象（约3～5个/10HPF），细胞质稀少或略丰富，呈嗜酸颗粒状，核质比例高，细胞间边界不清，间质纤维化，见图1B。右侧为良性前列腺组织。免疫表型：肿瘤细胞细胞角蛋白7（CK7）、嗜铬素A（CgA）、癌胚抗原（CEA）、甲状腺转录因子1（TTF-1）、α甲酰基辅酶A消旋酶（p504s）、突出苏（Syn）阳性，CK20、高分子量细胞角蛋白（34βE12）、白细胞共同抗原（LCA）、前列腺特异性抗原（PSA）、p63、S-100阴性，Ki-67约50%阳性，见图2。综合以上结果，病理诊断为“前列腺小细胞癌”。

图1 1例前列腺小细胞癌显微镜下所见（A：肿瘤细胞呈片巢状排列，HE染色，× 200；B：可见纤维化间质，HE染色，×400）

图2 1例前列腺小细胞癌免疫组化所见（TTF-1、p504s、Syn、CgA阳性，Envision两步法，×200）

讨论 正常前列腺腺体由分泌上皮、基底细胞及微量散在分布的神经内分泌细胞（NE细胞）组成，此类散在分布的NE细胞多见于前列腺移行区和外周区，可经电镜或免疫组化Syn、CgA、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等染色识别[1]，NE细胞通过旁分泌、腔内分泌和神经分泌途径对周围细胞起调节作用；一般认为前列腺神经内分泌肿瘤起自向神经内分泌细胞分化的干细胞，可分为分化好的类癌、小细胞癌和大细胞癌三类[2]。前列腺神经内分泌癌发生率低于前列腺肿瘤的1%，大多发生在前列腺腺癌经雄激素去势治疗后；始发者较为罕见[3]。国内文献报道481例前列腺癌临床病理构成中，仅1例为小细胞癌[4]。本例患者首先出现泌尿道症状和直肠压迫症状，影像学检查示肿块位于前列腺周围带，其余器官未见占位病变，表明肿瘤原发于前列腺；且该患者无前列腺腺癌患病史和治疗史，故可认为是原发的前列腺小细胞癌。

前列腺小细胞癌形态学类似于其他部位小细胞癌，由呈片状、巢状分布，小至中等大小的圆形或梭形细胞组成，高核质比、细胞边界不清，核深染或染色质细小颗粒状，无核仁或仅有不明显核仁，核膜可清晰，核分裂象和坏死常见。因此，诊断前列腺小细胞癌需先排除其他器官的小细胞癌转移至前列腺，尤其是肺、膀胱小细胞癌；前列腺小细胞癌与其他器官的小细胞癌不仅在分子生物学上有相似的表型[4]，而且免疫组化表型亦类似，均可以表达神经内分泌标记Syn、CgA、NSE和TTF-1，但前列腺小细胞癌不表达PSA、前列腺酸性磷酸酶（PAP，少数可有灶性表达）[5]，而在肺小细胞癌p504s表达阴性，故有一定的器官特异性和提示意义。

前列腺小细胞癌与Gleason 5分的前列腺腺癌的鉴别诊断尤为重要，两者治疗方法、预后大不相同。前列腺小细胞癌是非雄激素依赖性肿瘤，雄激素去势治疗无效，多采用化疗或放疗，预后较差；Gleason 5分的前列腺腺癌对抗雄激素治疗初期仍然有效，最终会转为雄激素抵抗，有研究认为前列腺腺癌细胞在雄激素抵抗环境中会诱导神经内分泌细胞的活性，加快全身转移[1]。组织学上，Gleason 5分的前列腺腺癌为广泛浸润灶或大片实体、梁状细胞巢，未见腺体结构，类似于小细胞癌；但仔细查找仍有部分区域细胞形态呈现腺癌特征：大核仁，胞质略丰富、嗜双色性，而小细胞癌则为深染核伴不明显淡染核仁、高核质比、胞质稀少。Gleason 5分的前列腺腺癌均表达分泌上皮标记PSA、PAP，多不表达神经内分泌标记Syn、CgA和NSE（除非含2种成分）[5]；前列腺小细胞癌的表达却相反，不表达PSA、PAP，但表达Syn、CgA和NSE，其中83%的前列腺小细胞癌还表达TTF-1、CD56[5]。

综上所述，前列腺小细胞癌是一种少见的神经内分泌肿瘤，依据形态学特征、免疫表型（尤其是TTF-1、p504s）和临床影像学表现，可与分化差的腺癌、其他部位的小细胞癌相鉴别。

[1] 吴澄宇,那彦群,Yao J L,等.前列腺癌的神经内分泌分化 [J].中华病理学杂志,2006, 35(9):565-567.

[2] Evans AJ,Humphrey P A,BelaniJ,et al. Large cell neuroendocrine carcinoma of prostate:a clinicopathologic summary of 7 cases of a rare manifestation of advanced prostate cancer[J].The American journal of surgical pathology,2006, 30(6):684-693.

[3] Epstein,Jonathan I.Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs[M].Geneva: RenoufPub Co Ltd,2004.

[4] 谢立平,秦杰,郑祥毅,等.481例前列腺癌患者年龄与病理构成分析 [J].中华男科学杂志,2005,11(6):428-430.

[5] Yao J L,Madeb R,Bourne P,et al.Small cell carcinoma of the prostate:an immunohistochemicalstudy[J].The American journal of surgical pathology,2006, 30(6):705-712.

2015-08-31）

（本文编辑：陈丹）

325800 苍南县人民医院病理科

张仕锵，E-mail：baibaideyun520@163.com