产单核细胞李斯特菌致宫内感染1例

杨俊，杨央，范晴麟，任洁

（宁海县妇幼保健院，浙江 宁海　315600）

产单核细胞李斯特菌致宫内感染1例

杨俊，杨央，范晴麟，任洁

（宁海县妇幼保健院，浙江 宁海315600）

通过复习1例产单核细胞李斯特菌宫内感染的病例资料，总结对于足月或近足月的胎膜早破的孕妇，如果出现不明原因的发热、白细胞和CRP升高的患者，须高度警惕存在产单核细胞李斯特菌感染的可能性。

产单核细胞李斯特菌；宫内感染；早产；新生儿败血症

产单核细胞李斯特菌，为食源性致病菌，多为散发性感染，多见于夏末秋初。孕妇及其新生儿感染产单核细胞李斯特菌后起病急、进展快，新生儿中尤其是早产儿病死率较高。本文报道1例产单核细胞李斯特菌引起的宫内感染，总结临床诊治经验及教训，报道如下。

1　病例介绍

孕妇，27岁，农民。停经35+3周，发热1天于2014年7月21日入院。1天前无诱因下发热，最高体温38.4℃，胎心率185～190次/min，无高度变异相。无腹痛腹胀，无阴道流血等不适，以“G2P1孕35+3周枕左横位，胎儿窘迫”收住入院。诊断“胎儿窘迫，产前发热，宫内感染？”临床考虑胎儿健康急诊行剖宫产终止妊娠。孕妇CRP 19mg/L，WBC 14.70×109/ L，Hb 120g/L，PLT 166×109/L。手术指征:胎儿窘迫。手术方式:子宫下段剖宫产术。羊水Ⅲ度混浊，送细菌培养+药敏。手术产活婴，体温正常。1分钟Apgar评分7分，5分钟Apgar评分10分，体质量2600g。新生儿窒息转监护室。孕妇术后予以头孢米诺针2.0g静脉滴注2次/d及甲硝唑针100mL静脉滴注2次/d，预防感染。予催产素针20单位静脉滴注1次/d缩宫及补液。患儿，女，新生儿呼吸窘迫综合征，早产适于胎龄儿，新生儿窒息。体温37.0℃，脉搏160次/min，呼吸60次/min，WBC 3.80×109/L，Hb 152g/L，PLT 216×109/L，CRP 22mg/L。血糖2.29mmol/L。心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾无肿大，四肢肌张力正常，外观早产儿貌。头孢噻肟0.13g静脉滴注2次/d，维生素K1防止出血。送血培养。入院诊断：（1）新生儿呼吸窘迫综合征？（2）早产适于胎龄儿；（3）新生儿窒息；（4）新生儿低血糖症。7月22日，产妇术后无发热，无不适主诉，术后恢复可，继续抗生素预防感染。患儿反应好，T 38.7℃，WBC 10.60×109/L，Hb 134g/L，PLT 144×109/ L，CRP 68mg/L。补充诊断：新生儿围产期感染。继续头孢噻肟针抗感染。7月23日，产妇剖宫产后第2天，无畏寒发热、无咳嗽咳痰、无胸闷心悸、无腹痛腹胀，肛门已排气，体温正常，血压正常。患儿WBC 3.40×109/L，Hb 143g/L，PLT 65×109/L，CRP 140mg/L。急性感染指标CRP持续上升。经会诊决定改三线广谱抗生素美罗培南针抗感染，美罗培南52mg，2次/d。当日23：58分，患儿呼吸暂停频发，反应差，伴少哭，少动，无抽搐尖叫，呼吸衰竭，代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒于7月24日1：30分抢救无效死亡。死亡临床诊断：新生儿败血症，DIC，感染性休克，呼吸、心力衰竭，电解质紊乱，新生儿肺炎，新生儿窒息，早产适于胎龄儿，新生儿低血糖。7月24日，产后第3天，产妇精神可，无发热无头痛眼花，胸闷心悸，腹痛腹胀等明显不适主诉。体温正常，生命体征平稳，子宫复旧良好，切口愈合良好。无近期并发症发生，患者术后恢复可，胃纳增加，停止补液。

孕妇羊水涂片后行革兰染色，涂片油镜下见革兰氏阳性小杆菌，直或稍弯，血平板经24小时培养后见极小似露珠状菌落，光滑透明，48小时后菌落增大变成灰暗，有狭窄的β溶血环。患儿血培养特性与母亲羊水培养相同。用传统的手工方法鉴定：触酶（+），甲基红与VP反应阳性，不形成吲哚、不分解尿素、不还原硝酸盐，不液化明胶，能发酵多种糖类，能分解葡萄糖、麦芽糖、七叶苷、果糖、海藻糖。符合产单核细胞李斯特菌。用微生物分析仪鉴定为产单核细胞李斯特菌，ID值91%，生物鉴定编码：352210324733621。新生儿血培养结果：产单核细胞李斯特菌。即本例宫内产单核细胞李斯特菌感染诊断明确。改用莫西沙星250mL静脉滴注1次/d，抗感染治疗2天后产妇精神、胃纳可，无畏寒发热，无胸闷心悸，无头痛乏力等。胎盘病理结果：（1）妊娠期胎盘；（2）急性脐带炎；（3）急性蜕膜胎膜炎；（4）急性绒毛板及绒毛模板下炎。继续予莫西沙星针静脉滴注抗感染治疗。切口Ⅱ/甲愈合，腹平软，子宫恢复可，质硬，无压痛。恶露少，无臭味。CRP 18mg/ L，血培养无细菌生长。术后第9天一般情况良好，未见明显感染征象，停用抗菌药物，治愈出院。

2　讨论

产单核细胞李斯特菌广泛分布于自然界，水、土壤、人和动物粪便中均可存在，健康带菌者是主要的传染源，传播途径主要为粪-口传播，也可通过胎盘和产道感染新生儿。产单核细胞李斯特菌在3～45℃均能生长，最适生长温度为30～37℃。由于其在4℃能生长，故可进行冷增菌［1］。产单核细胞李斯特菌的这些特点使其成为易感人群的严重威胁。免疫抑制者、孕妇及其新生儿是产单核细胞李斯特菌的易感人群。产科医生需要关注的是母亲李斯特菌感染与早产和胎儿感染的关系。其流行的形式则明确与食物和食物制品的污染有关。但很多带有产单核细胞李斯特菌的妊娠妇女无症状。出现症状者一般为发热、寒战、头痛、不适、肌痛、背痛及上呼吸道症状为特征的流感样综合征，胃肠道症状（如腹泻、腹部绞痛）较少见。约2/3的病例会出现这些症状或前驱症状。前驱症状表明李斯特菌病处于菌血症期，很可能在此期间宫腔内容物已受到感染。3～7天内前驱症状可进展为羊膜炎，最终导致早产及分娩、感染性流产、胎儿宫内感染、胎死宫内或新生儿感染。母亲的感染一般比较轻微，不会引起较高的孕产妇死亡率；而新生儿李斯特菌病通常会导致病死率和死亡率，活产儿的致死率达到3%～5%。所以产科医生应提高警惕。妊娠晚期的李斯特菌病最常见，但却缺乏特异的临床表现，因此难以与妊娠期的其他感染相区别。故妊娠中期末或妊娠晚期初如孕妇出现上述症状，则需检查是否为李斯特菌病。青霉素G和氨苄西林在体内可有效对抗产单核细胞李斯特菌。产单核细胞李斯特菌的细胞膜上存在至少5种青霉素结合蛋白，可与阿莫西林结合而不能与头孢类抗生素结合，因此对头孢类抗生素天然耐药［2］。目前认为最佳的治疗方案是联合应用氨苄西林和氨基糖苷类。母亲的治疗包括氨苄西林（1～2g静脉注射，每4～6小时1次）和庆大霉素（2mg/kg静脉注射，每8小时1次）。新生儿应用氨苄西林的剂量是200～300mg/（kg·d），分4～6次使用。疗程通常为1周。一般的预防建议包括：（1）动物源性食物一定要完全煮熟；（2）新鲜蔬菜食用前一定要充分洗净；（3）将生肉与蔬菜、熟食和速食食品分开；（4）勿食生（未灭菌）奶或生奶制品；（5）处理未烹调的食物后一定要清洗手、刀和菜板［3］。本例推测孕妇接触了被污染的食物后，通过胎盘致新生儿感染。

综上所述，对于足月或近足月的胎膜早破的孕妇，如果出现不明原因的发热，白细胞和CRP又升高的患者，须高度警惕是否存在产单核细胞李斯特菌感染。

［1］倪语星，尚红.临床微生物学检验.北京：人民卫生出版社，2012：196

［2］周文莉，朱敏丽，严超英，等.新生儿单核细胞增多性李斯特菌感染7例.中国当代儿科杂志，2010，12（2）：154

［3］Richard L.Sweet，Ronald S.Gibbs.女性生殖道感染性疾病.廖秦平，杨慧霞，译.5版.北京：人民卫生出版社，2010：287