周绍华益气温阳法治疗多系统萎缩经验总结

司　维

中国中医科学院西苑医院(北京 100091)，E-mail：wodehaiyang@163.com



周绍华益气温阳法治疗多系统萎缩经验总结

司维

中国中医科学院西苑医院(北京 100091)，E-mail：wodehaiyang@163.com

关键词：多系统萎缩；周绍华；益气温阳法；中医药疗法；老中医经验

周绍华主任医师长期从事中医神经系统疾病临床工作，在中药治疗多系统萎缩(MSA)积累丰富临床经验。对于多系统萎缩采用益气温阳法治疗，在临床中取得较好效果。现介绍如下。

1多系统萎缩概述

多系统萎缩是一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病[1]。该病病因不明，病理上主要累积纹状体黑质系统(纹状体黑质变性)、橄榄脑桥小脑系统(橄榄脑桥小脑萎缩)和自主神经系统等。其临床表现根据不同的神经系统累及部位出现不同的症候群。

1.1纹状体黑质变性目前也称之为帕金森叠加综合征。该类型早起临床症状与帕金森氏病相似，表现为肢体僵硬，动作减少、缓慢，慌张步态等，但震颤很轻或缺如，左旋多巴治疗无效。随着病情发展常出现小脑性共济失调，走路不稳，步基增宽；合并自主神经功能障碍，表现为尿频、尿急、尿失禁、尿潴留、发汗障碍、体位性晕厥和性功能不全等。

1.2橄榄脑桥小脑萎缩以小脑性共济失调症状为主。后期出现球麻痹，表现为吞咽障碍、构音障碍和舌肌束颤；肢体僵硬、震颤、运动缓慢等锥体外系症状；自主神经功能障碍，以及视神经萎缩等。病程中晚期MRI可清晰显示小脑、桥脑、橄榄体萎缩，第四脑室扩大。

1.3Shy-Drager综合征也称特发性直立性低血压。早期症状以直立性低血压为主，卧位血压正常，立位时收缩压下降20 mmHg以上，较重者站立时发生晕厥，需长期卧床，逐渐出现自主神经功能损害以及锥体外系症状。几乎所有MSA综合征病人最终会发展为三个系统全部受损，并伴有淡漠、抑郁等精神障碍。

中医学中并无多系统萎缩一词，根据临床表现的不同的症候群，可归属于中医的不同病证，包括“痿证”“喑痱”“厥证”“颤证”“眩晕”“阳痿”“遗尿”等。

2周绍华老师对多系统萎缩病因病机的认识

周绍华老师认为多系统萎缩无论何种分型，最终均会出现肢体萎废不用，吞咽不能，言语不能，尿失禁等，因此须辨病与辨证相结合，临床多以“痿证”论治。在疾病发展过程中，其临床症状分有不同症候群，临床表现多种多样，不能单提出一个症状简单辨证，应抓住其病因治疗。

周绍华老师指出在《景岳全书·痿证》明言：“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，乃土衰水涸者，有不能堪。故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣”。即痿病的发病与元气衰败、肾阳虚密切相关。结合临床，该病病人除肢体萎废不用、震颤、头晕、步履不稳、吞咽障碍、言语蹇涩、声音嘶哑、语声低微、喉中有痰、小便不利或尿失禁、大便无力秘结、出汗异常外，常伴见精神萎靡，耳鸣、畏寒肢冷，舌淡胖，苔白或腻，脉沉迟缓，为一派肾阳虚损之象。

该病的发生，与脾肾功能密切相关。肾为先天之本，脾为后天之源，二者互相依赖。肾阳虚，脾脏不得肾阳的温煦，运化功能失调，后天气血津液生成减少，又导致肾精亏虚，髓海空虚，肾脏得以发挥其正常功能的物质基础匮乏，二者互相影响。肾主骨，脾主肉，脾肾阳虚，气血津液不得正常输布而致肢体痿废不用；血虚生风而肢体颤抖，筋肉拘挛；肾阳虚而致阳痿、性欲减低；肾主水液开阖失司则出现小便不利；气血津液不足，髓海空虚，而出现头晕耳鸣，甚至发为厥证；元气衰败，气虚并气机不利，因而出现，声音嘶哑，语声低微，吞咽障碍；气血亏虚，营卫失调，躯体出汗异常。脾肾两脏阳气虚衰，失于温煦、运化，阳气虚，阴寒内盛，则畏寒肢冷，小腹冷痛，面色暗黑发白；舌淡胖，苔白滑，脉沉细，为阳虚阴盛之象。

总结而来，脾肾阳虚，肾精亏虚，气血津液失于濡养为该病的总病机，“益气温阳”为多系统萎缩的治疗大法。

3临床处方用药特点

基于上述病机特点，“益气温阳”为多系统萎缩的治疗大法。临床上，有偏气阴两虚、偏肾阳虚为主两个分型。

3.1气阴两虚肢体萎废不用、震颤、头晕、步履不稳、吞咽障碍、言语蹇涩、声音嘶哑、尿失禁、常伴见倦怠乏力，心悸气短，肢体僵硬，自汗，便秘，舌质淡苔薄白，脉细弱。治以益气养阴，补肾填精。选用生脉饮合左归丸加减。

方药：人参10 g(另煎兑服)，麦冬12 g，五味子6 g，熟地30 g，山药10 g，山萸肉10 g，枸杞15 g，龟版胶12 g(烊化)，鹿角胶10 g(烊化)，菟丝子12 g，怀牛膝15 g，补骨脂12 g，川续断12 g，杜仲12 g，阿胶10 g(烊化)，黄精30 g。

生脉饮方剂来源于《千金要方》，原名“生脉散”。此药因有益气生津复脉的功效而得名。组成有人参、麦冬、五味子三味药物。其中人参是主药，能大补元气，麦冬可养阴清热，五味子为敛汗生津，后两味起辅助作用，三药合用，一补，一清，一敛，共同发挥益气生津，敛阴止汗的作用。左归丸由六味地黄丸化裁而成。去“三泻”(泽泻、茯苓、丹皮)，加入枸杞、龟版胶、牛膝加强滋补神隐之力；加入鹿角胶、菟丝子温润之品补阳益阴。加用阿胶、黄精益肾填精；加用补骨脂、川续断、杜仲以补肾强筋壮骨。

随证加减：若兼有畏寒肢冷等肾阳虚之象，可加用附子、肉桂、鹿角胶改为鹿茸以温补肾阳；遗尿者加用锁阳、桑螵蛸、益智仁温阳固摄；头晕眼花明显者加入菊花、夏枯草、石斛、草决明疏风清热、养肝明目；肢体震颤，筋脉拘挛者，从血虚肝风内动入手，加入四物汤、天麻、虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙、白僵蚕以养血熄风止痉；阳痿、性功能减低者，合用五子衍宗丸加减补肾益精；吞咽障碍、言语蹇涩、语声低微者，为气虚痰阻所致，加用人参、石菖蒲、郁金、补气开窍，加用制杷叶、旋复花、代赭石降气化痰，条畅气机；大便困难者视其缓急，择大黄、枳实、厚朴泻热通肠，或肉苁蓉、火麻仁等药补肾润肠通便。

3.2肾阳虚证四肢无力，头晕、步履不稳、震颤、吞咽障碍、言语蹇涩、声音嘶哑、语声低微、喉中有痰、小便不利或尿失禁、大便无力秘结、出汗异常，伴见精神萎靡，耳鸣、畏寒肢冷，舌淡胖，苔白或腻，脉沉迟缓。治以温阳益肾，大补元气。选用右归丸合生脉饮为主方加减。

方药：附子6 g(先煎)，肉桂6 g，鹿角胶12 g，熟地黄30 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山药10 g，菟丝子12 g，杜仲12 g，当归15 g，人参10 g，麦冬12 g，五味子6 g，怀牛膝15 g，补骨脂12 g，川续断12 g。

随证加减：遗尿者加用锁阳、桑螵蛸、益智仁温阳固摄；头晕明显者加入黄芪、葛根，益气升清阳，加入阿胶、鹿角胶、黄精等补肾填精；肢体震颤，筋脉拘挛者，从血虚肝风内动入手，加入四物汤、天麻、虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙、白僵蚕以养血熄风止痉；阳痿、性功能减低者，合用五子衍宗丸补肾益精；吞咽障碍、言语蹇涩、语声低微者，为气虚痰阻所致，加用制杷叶、旋复花、代赭石降气化痰，条畅气机，若有痰热之象，可用川贝清热化痰，解语丹(《妇人大全良方》加减：白附子、石菖蒲、天麻、白僵蚕、木香)、人工牛黄清热祛风化痰解语开窍；大便困难者加用肉苁蓉、火麻仁等药补肾润肠通便。

因该病临床症状多种多样，须根据具体情况加减用药，两型病人均可采用以下加减用药。肢体萎废不用，步履艰难，不能行走者，加用牛膝、补骨脂、川续断补肾强筋壮骨；遗尿者加用锁阳、桑螵蛸、益智仁、巴戟天、抽葫芦温阳固涩，小便不利者加用车前子、麻黄利尿；头晕明显者加入黄芪、葛根，益气升清阳，加入阿胶、鹿角胶、黄精等补肾填精；肢体震颤，筋脉拘挛者，从血虚肝风内动入手，加入四物汤、天麻、虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙、白僵蚕以养血熄风止痉；阳痿、性功能减低者，合用五子衍宗丸补肾益精；吞咽障碍、言语蹇涩、语声低微者，为气虚痰阻所致，加用制杷叶、旋复花、代赭石降气化痰，条畅气机，若有痰热之象，可用川贝清热化痰，解语丹、人工牛黄清热祛风化痰解语开窍；大便困难者视其缓急，择大黄、枳实、厚朴泻热通肠，或肉苁蓉、锁阳、火麻仁等药补肾润肠通便。此外，病人常常伴有心情抑郁，焦虑失眠，心理病与躯体病交织而处于恶性循环状态，处方时酌用柴胡、凌霄花、代代花、麦门冬、五味子、酸枣仁等药疏肝解郁，养心安神以兼顾调理，扭转枢机；临床若见舌红苔黄腻者，不可一味苦寒燥湿，仍需在益气温阳基础上加用四妙散清热燥湿，标本同治。

4典型病例

病人，56岁，男性，初诊(2014-02-27)：主因“走路不稳，言语不清1年余”就诊。病人1年来，逐渐出现走路不稳，言语不清，语声低微，喉中有痰，双腿发僵，可在搀扶下行走，尿失禁，呛水呛食，吞咽困难，自汗，大便困难，失眠烦躁，神疲乏力，舌红苔黄腻，脉沉细。于北医三院明确诊断为“多系统萎缩”。诊断：西医诊断：多系统萎缩，中医诊断：痿证，证属气血两虚兼有湿热，治以益气养血，祛风止痉，清热燥湿，化痰解语，强筋壮骨，方用当归补血汤、四物汤、生脉散、止痉散、三妙散、解语丹加减。

处方：生晒参10 g(另煎兑服)，麦冬12 g，五味子6 g，生黄芪30 g，当归15 g，白芍20 g，熟地30 g，生地30 g，砂仁3 g(后下)，天麻10 g，全蝎3 g，蜈蚣3条，盐杜仲12 g，怀牛膝15 g，苍术15 g，黄柏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，丹参30 g，阿胶10 g(烊化)，黄芩10 g，生甘草10 g。共服28剂。

二诊(2014-03-27)：病人自汗减轻，精神状态好转，睡眠好转，心烦急躁减轻，大便困难好转，尿失禁减少，走路不稳、言语不清、呛水呛食、吞咽困难、肢体僵硬等症状同前，舌红少苔，脉沉细。证属气血两虚，治以益气养血、熄风止痉，化痰解语、强筋壮骨，方用当归补血汤、四物汤、生脉饮、大定风珠、解语丹、止痉散加减。

处方：醋龟版30 g(先煎)，醋鳖甲30 g(先煎)，当归15 g，白芍20 g，生地30 g，川芎10 g，麦冬12 g，五味子6 g，红参10 g，生黄芪30 g，阿胶10 g(烊化)，丹参30 g，盐杜仲12 g，萆薢10 g，怀牛膝15 g，天麻10 g，地龙10 g，全蝎3 g，蜈蚣3条，僵蚕10 g，生甘草10 g，石菖蒲10 g，制杷叶10 g。共服30剂。

三诊(2014-04-27)：病人病情稳定无恶化，盗汗明显好转，畏寒怕冷，偶有尿失禁，大便正常，余症状同前，舌淡苔白，脉沉细。辨证：肾阳亏虚，治法：益气温阳，强筋壮骨。方用右归丸合生脉饮加减。

处方：附子10 g(先煎)，肉桂6 g，熟地30 g，山药10 g，山萸肉10 g，当归12 g，白芍15 g，盐杜仲10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，鹿茸粉1 g(分冲)，续断12 g，天麻10 g，木瓜10 g，地龙12 g，五味子6 g，红参10 g，枇杷叶10 g，旋复花10 g，麦冬12 g，怀牛膝15 g，生甘草10 g。共服30剂。

按：多系统萎缩是神经系统难治性疾病，周绍华老师临床积累了丰富的临床经验。以痿证论治，益气温阳为治疗大法，为气血亏虚，肾阳不足，肾精亏虚，病机特点，每个证型可能交替出现，需详细辨证，不同的阶段可能出现不同的证型，随证治疗。这个病例即在诊疗过程中出现了不同的证候，首先出现了气血亏虚证，病人在多系统萎缩主要症状之外出现了神疲乏力，自汗，大便困难，语声低微等气血亏虚表现，因此治疗方法益气养血为主，采用当归补血汤合四物汤为主方，并加用丹参养血活血，阿胶滋阴养血益精；首诊证候较为复杂，病人出现一派气虚的症状，又夹杂有湿热表现，舌红苔黄腻，因此加用四妙散清热祛湿，周老主张治疗湿热痿证的同时必加用益气之品，以化气利水，往往取得非常好的效果，较单独清热燥湿效果显著。周绍华老师擅用生脉散合解语丹治疗球麻痹，言语蹇涩，吞咽困难，加用杜仲强筋壮骨，解语丹中即有僵蚕、全蝎、天麻，再加上蜈蚣、地龙更有熄风止痉之功。病人舌红有热象，加用黄芩清肝热。二诊时，湿热已祛，表现为气虚血少阴虚之象，因此以当归补血、四物汤、大定风珠、生脉饮为主方旨在益气养血滋阴，熄风止痉，和胃降逆。和胃降逆亦是治疗吞咽障碍的方法之一，周绍华老师擅用生脉饮合旋覆代赭汤益气降逆止呕。三诊病人出现肾阳亏虚证候，以右归丸温补肾阳为主方，并加用生脉饮，益气养阴。常用杜仲、牛膝、补骨脂、续断强筋壮骨；全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、天麻熄风止痉，治疗多系统萎缩合并帕金森综合征即帕金森叠加综合征病人出现肢体僵硬，并可加用木瓜、萆薢等柔筋。

参考文献：

[1]郭俊猛，耿云龙.多系统萎缩动物模型研究及进展[J].中风与神经疾病杂志，2013，30(2)：188-190.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-10-14)

中图分类号：R741R259

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．041

文章编号：1672-1349(2016)06-0669-03