肝脏不同部位剪切波速检测无创评估慢乙肝患者肝纤维化的价值研究

殷骅　毛达峰　高国生　胡爱荣　胡耀仁



·短篇论著·

肝脏不同部位剪切波速检测无创评估慢乙肝患者肝纤维化的价值研究

殷骅毛达峰高国生胡爱荣胡耀仁

315010 浙江省宁波市第二医院

Fund programs: Ningbo leading and top talent program((20150012); Zhejiang medicine & health development programme(2014PYA018)；Chinese foundation for hepatitis prevention and control-Tian Qing liver disease research fund subject (CFHPC20132074)

肝纤维化的早期诊断，对于慢性乙型肝炎(HBV)的进展预判、治疗方案的选择及长期管理均有十分重要的意义[1]。并于2015年由欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会(EASL- ALEH)联合制订了无创检查评估肝脏疾病严重程度及预后的临床指南[2]。该指南认为肝脏硬度(Liver stiffness)测定是重要的无创诊断手段之一，其基于瞬时弹性成像(transient elastography，TE)、声辐射力脉冲 (acoustic radiation force impulse，ARFI) 成像等检查手段。ARFI对于明显肝纤维化和肝硬化的诊断效能与TE相当，但目前针对ARFI尚无明确定义的质量标准，并且在慢乙肝中的研究仍较少[3]。本研究通过评价运用ARFI技术测量不同肝脏部位的剪切波速对慢乙肝患者明显肝纤维化的预测价值，为ARFI技术在临床的合理应用提供相关证据。

1材料与方法

1.1一般资料选取2013年10月至2014年10月在宁波市第二医院肝病中心的慢乙肝患者158例，男性113例，女性45 例，年龄44.45±10.95岁。慢性HBV感染患者诊断标准依据中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》, 排除其他原因引起的肝病，均未进行抗病毒治疗。研究经宁波市第二医院伦理委员会批准，经患者知情同意并签名。

1.2方法使用ACUSON S2000彩色超声诊断仪 (Siemens，Germany)检测剪切波速，重复6次取其平均值，检测部位包括肝左外叶下段(IlI段)、右前叶下段(V段)、右后叶下段(VI段)，深度为肝包膜下2.0 cm左右。所有患者均通过腹部超声定位行肝穿刺活检，组织长度大于1.0 cm，有5个以上完整的汇管区，经10%福尔马林溶液相关处理后，石蜡包埋并切片，将切片以苏木素-伊红染色后进行肝脏纤维化程度(S0～S4)评估。

1.4统计学方法统计软件采用SPSS 16.0。计量资料采用均数±标准差表示，组间均数的比较采用t检验和方差分析。利用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(Aera under the curve,AUC)来评价不同部位剪切波速对明显肝纤维化的预测准确性，AUC的差异比较采用Z检验。若P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1慢乙肝患者病理学结果158例慢乙肝患者的肝穿刺标本均符合要求，S0级有45例、S1级(轻度肝纤维化)有58例、S2和S3级(明显肝纤维化)分别有9例和20例、S4级(肝硬化)有26例,并据此分为4组(因S2级患者较少，与S3级合并为一组)。三个部位的剪切波速均随着纤维化程度的增加而升高(F=29.82、46.55、12.82，P均<0.01)。除了S4级外，针对相同组别的剪切波速大小随检查部位的改变而差异显著(F=7.27、6.60、16.70，P均<0.01)。Spearman相关分析显示，肝左叶、右前叶和右后叶的剪切波速与肝纤维化程度的相关系数r分别为0.53、0.68、0.49(P均<0.001)。

2.2不同检查部位剪切波速诊断明显肝纤维化的ROC曲线分析将所有患者以S2为界分为两组：轻度肝纤维化(S0～S1)和明显肝纤维化(S2～S4)，肝左叶、肝右前叶和肝右后叶的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.78(0.720.86)、0.88(0.820.94)、0.79(0.700.86)(P均<0.001), Cut-off值分别为1.52 m/s、1.44 m/s、1.54 m/s，敏感性分别为76.36%、83.64%、89.09%，特异性分别为72.82%、85.44%、65.05%。肝右前叶的AUC显著高于肝左叶和肝右后叶(Z=2.60、2.02，P均<0.05)。

2.3ALT水平对不同肝纤维化程度剪切波速的影响对于组别1(S0)，ALT/正常值上限≤1者和ALT/正常值上限>1者的剪切波速分别为1.18±0.23 m/s、1.14±0.54 m/s，其差异不大(t=0.23,P>0.05)；对于组别2和3(S1-S3)，ALT/正常值上限>1者的剪切波速(1.56±0.35 m/s、1.76±0.15 m/s)显著高于ALT/正常值上限≤1者(1.30±0.31 m/s、1.55±0.26 m/s)(t=-2.36、-2.35，P均<0.05)；对于组别4(S4)，ALT/正常值上限>1者的剪切波速(2.54±0.95 m/s)高于ALT/正常值上限≤1者(2.08±0.34 m/s)，但可能由于样本量偏小的缘故，差异无统计学意义(t=-1.84，0.05

3小结

声脉冲辐射力成像(ARFI)通过向待测组织的感兴趣区域发射瞬时纵波，使该局部发生形变并伴有横向的弹性剪切波，通过检测剪切波速从而将组织弹性量化[4]。该技术在慢性肝炎特别是慢乙肝中的应用，仍需更多的实验数据作为循证医学的依据。

本研究结果显示，不同部位的剪切波速均随着纤维化程度的增加而升高，且与肝纤维化程度均有明显相关性(r均>0.40)，这说明肝脏剪切波速检测可以反应肝纤维化程度高低。但针对相同级别(S4级除外)的肝纤维化，剪切波速大小随检查部位的改变而变化，总体上以肝右前叶的检测值和变异(标准差)最小。究其原因，可能由于肝脏弥漫性纤维增生造成其组织硬度和血流灌注不均衡，因而肝脏不同部位的测定值差异较大，其中肝右前叶可以更好的代表整个肝脏的纤维化程度。

进而我们以肝脏纤维化程度S2为界，用ROC曲线评估剪切波速对明显肝纤维化的预测价值，结果显示不同检查部位的剪切波速均有一定的诊断效能(AUC均>0.70)，但以肝右前叶的诊断价值最好，这与相关分析结果一致。肝右前叶诊断明显肝纤维化的AUC为0.88，Cut-off值为1.44，特异性和敏感性均超过80%，这与既往结论基本一致[5-6]。故在应用ARFI技术无创诊断慢乙肝肝纤维化时，检测部位以肝右前叶为宜。

关于ALT水平与剪切波速的关系，尚存在争议，Bota S等认为肝脏炎症(如ALT升高)会导致剪切波速的假性升高[6]，但Friedrich-Rust等的结论与之相左[7]。本研究认为对于已发展为肝纤维化(≥S1)的慢乙肝患者， ALT水平高者其剪切波速也会升高。故在检测剪切波速评估肝纤维化时，时机宜选择在肝脏炎症控制良好后进行。

总之，对于慢性乙型肝炎患者，运用ARFI技术无创诊断肝纤维化程度时，检测部位宜选择在肝脏右前叶，且应考虑肝脏炎症对其的影响。

4参考文献

[1]许春海,孟冬梅,吕淑兰,等.肝纤维化指标的检测及临床意义[J].中华实验和临床病毒学杂志, 2010,24(1): 50-52. doi: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2010.01.018.

[2]European Association for the Study of the Liver.Electronic address：easloffice@easloffice.eu；Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado.EASL-ALEH clinical practice guidelines：non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis[J].J Hepatol，2015,63(1):237-264.doi: 10.1016/j.jhep.2015.04.006. Epub 2015 Apr 21.

[3]Friedrich-Rust M, Buggisch P, de Knegt RJ, et al.Acoustic radiation force impulse imaging for non-invasive assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis B[J]. J Viral Hepat 2013,20(4):240-247.doi: 10.1111/j.1365-2893.2012.01646.x. Epub 2012 Jul 31.

[4]董常峰,刘映霞,杨桂林,等. 声辐射力脉冲成像技术评价肝脏纤维化及早期肝硬化的初步研究[J].中华实验和临床病毒学杂志, 2012,26(2): 145-147. doi: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2012.02.023.

[5]张新力,李猛，冯卉,等.声触诊组织成像量化技术无创评价慢性肝病肝纤维化程度的初步临床研究[J].中华超声影像学杂志,2010，19(1)：12-15.doi: 10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2010.01.004.

[6]Bota S, Sporea I, Peck-Radosavljevic M, et al. The influence of aminotransferase levels on liver stiffness assessed by Acoustic Radiation Force Impulse Elastography: a retrospective multicentre study[J].Dig Liver Dis 2013,45(9):762-768. doi: 10.1016/j.dld.2013.02.008. Epub 2013 Mar 16.

[7]Friedrich-Rust M, Wunder K, Kriener S,et al.Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography[J]. Radiology,2009,252(2):595-604.doi: 10.1148/radiol.2523081928.

通信作者:胡耀仁，Email：hu510@126.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.03.011

基金项目：宁波市领军和拔尖人才(20150012);浙江省医药卫生省部培育计划(2014PYA018);中国肝炎防治基金会天晴肝病研究基金(CFHPC20132074)

(收稿日期：2016-04-07)