鼻咽癌调强放疗后突发性耳聋20例内听动脉MRA分析

毛燕娇 胡燕萍 周珍

鼻咽癌调强放疗后突发性耳聋20例内听动脉MRA分析

毛燕娇 胡燕萍 周珍

鼻咽癌在我国的发病率居耳鼻喉科恶性肿瘤之首，目前主张放射治疗联合辅助化疗，放疗时患者外耳、中耳及内耳常规处于照射野中，易导致听功能损伤，包括中耳及内耳的损伤。这类患者的听力损失通常是长期的、缓慢的、渐进的，已得到很多研究证实[1-3]。然而，在临床工作中，不乏放疗后听力在数分钟、数小时或3d内突然下降，即出现突发性耳聋的鼻咽癌患者，我们通过分析20例强调放疗后突发性耳聋（以下简称突聋）鼻咽癌患者的内听动脉磁共振血管造影（magnetic resonance angiograghy，MRA）特点，探讨其可能的发病机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007年6月至2015年1月在杭州市第一人民医院住院治疗且资料完整的鼻咽癌根治性治疗后突聋患者20例（20耳）。按2008版国内分期鼻咽癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各占2、4、8、6例，Ⅰ期患者接受单纯放疗，Ⅱ期患者同期放化疗，Ⅲ、Ⅳ期患者采用新辅助化疗加同期放化疗。突聋诊断标准符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定标准[4]，病例排除传音系统病变和听神经瘤。20例患者中男14例，女6例，年龄25～55岁，中位年龄48岁；左耳15例，右耳5例。发病时间为鼻咽癌放疗后2～10（5.8±2.7）年，均为单耳发病。

1.2 方法 突聋患者均在入院1～3d进行MRA检查，采用GE公司Signa Excite3.0T超导磁共振成像设备，标准8通道头颅线圈进行扫描，均进行耳部核磁扫描+内耳水成像+颅脑MRA检查（三维循环相位稳态采集快速成像，3D-FIESTA）。3D-FIESTA序列参数：TR/TE6.9/1.8ms，FA600，FOV：14cm×14cm，矩阵：384×256，NEX：3.0次，层厚：0.5mm，层间距：-0.4mm，采集56层，扫描时间337s。在GEADW4.4工作站上对原始图像进行后处理，运用3D最大信号投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容积重组（VR）等对图像进行处理，重组为3D图像。测量面、听神经段的内听动脉的直径，由2位高年资核磁影像学医师出具影像报告并测量数据，配对比较突聋患者健侧和患侧面、听神经段内听动脉直径的大小。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件，计量资料以表示，比较采用t检验。

2 结果

患者突聋耳内听动脉直径为（0.76±0.12）mm，小于非突聋耳内听动脉直径（0.92±0.10）mm，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

由于鼻咽部解剖结构和肿瘤的生物学行为特点所决定，鼻咽癌放疗很难完全避开内耳照射，因此听力下降仍然是鼻咽癌放疗后常见的晚期不良反应[5]。尽管目前放疗已进入逆向强调放疗（IMRT）时代，并强调自适应放疗和个体化治疗，仍不能使耳颞部及脑干免于照射，导致听觉系统从咽鼓管至脑干听觉通路各个部位的损伤，发生传导性、感音神经性或混合性聋。余意等[6]研究发现T3～4期鼻咽癌患者3D-CRT组的耳蜗和中耳受量明显高于IMRT组，差异有统计学意义，但两组耳损伤发生率无统计学意义，可见IMRT对耳的剂量学优势未能转化为临床增益。

鼻咽癌患者在接受放疗时颈部通常被包括在放疗范围之内，不可避免会造成颈动脉损伤并后遗颈动脉狭窄。颈动脉的狭窄会引起脑内的低灌注，进而可能导致内耳微循环功能障碍，最终发生突聋。Cheng等[7]报导鼻咽癌患者接受放疗后67%会发生颈动脉缩小70%以上的狭窄，且发生颈动脉狭窄的高发时段是放疗后5年。本组平均发生时间为放疗后5.8年，正处于颈动脉狭窄的高发时段。在本组病例中1例突聋治疗无效，2个月后因右椎动脉缺血+左椎动脉起始段重度狭窄，再次入院行左椎动脉支架植入术，证实为后循环障碍。另外鼻咽癌放疗后可能为本身已经受到放疗损伤的耳蜗血管更容易出现微循环障碍导致突聋。

内耳微循环障碍是导致突聋的主要因素之一[8]。吕春雷等[9]对头颅标本进行内听道血管神经的显微解剖研究认为，迷路动脉多细如毛发，在他们的研究中，最粗1例迷路动脉直径仅为0.64 mm。随着影像技术的发展，MRA对血管性疾病的诊断应用越来越广泛，Gul tekin等[8]提出三维循环相位稳态采集快速成像（3D fast imaging employing steady state acquisition with cycled phases，3D-FIESTA）能够准确显示血管及前庭耳蜗神经的解剖关系。在本文中采用3D-FIESTA MRI序列，获得了清晰的椎基底动脉、小脑前下动脉、内听动脉系统图像，为确保研究的准确、同一性，选取了面、听神经段内听动脉直径进行统计学分析。因此，耳部核磁平扫+内耳水成像MRA，对内耳结构的显示更为清楚直接，在确定突聋病因有重要作用。对内听动脉的测量，目前关于这方面的报道很少，故测量血管层面的选择、测量方法等尚没有统一标准，可能存在一定误差。今后研究与正常人的内听动脉直径数据对照，扩大样本量完善研究内容。

综上所述，鼻咽癌调强放疗后建议：动态监测调强放疗后患者3、6个月，逐步改为每年的听功能检查，可包括脑干诱发电位和耳声发射，以利早期发现听阈改变尽早干预，头颈部动静脉可行MRA，希望能够预防听力损失甚至突聋的发生，提高患者生存质量。

[1] 肖娟,罗志强,石大志,等.鼻咽癌放化疗后听力学改变[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,3(10):906-909.

[2] Bhandare N,ntonelli P J,Morris C G,et al.Ototoxieity after adiotherapy for head and neck tumors[J].Int J Radiat OncolBiolPhys, 2007,67(5):469-479．

[3] 熊文萍,张欣欣,马林.螺旋断层放化疗和分子靶向对鼻咽癌患者听力的影响[J].中华耳科学杂志,2012(5):429-432．

[4] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性耳聋的诊断和治疗指南(2005)[J].中华耳鼻咽喉头颈杂志,2006,41(8):569-569.

[5] Kam M K,Teo P M,Chan R M,et al.Treatment of nasopharyngeal carcinoma with intensity-modulated radiotherapy:the Hong Kong experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(15): 1440-1450．

[6] 余意,陈东平,王志超,等.局部中晚期鼻咽癌调强放疗与三维适形放疗后耳损伤的对比分析[J].广东医学,2013,34(16):2497-2499.

[7] Cheng S W,Ting AC,l_am LK,et al.Carotie stenosis after radiotherapy for Nasopharyngealcarcinoma[J].Arch OtolaryngolHead Neck Surg,2000,126(6):517-521．

[8] Gultekin S,Celik H,Akpek S,et al.Vascular loops at the cerebellopontine angle:is there a correlation with tinnitus[J]?J Neuroradiol,2008,29(9):1746-1749.

[9] 吕春雷,李兆基,吴皓.内听道血管神经显微解剖[J].中华耳科学杂志, 2003,1(1):74-75.

（本文编辑：田云鹏）

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本刊编辑部

2015-12-18）

310006 杭州市肿瘤医院肿瘤放疗科（毛燕娇），杭州市第一人民医院耳鼻喉头颈外科（胡燕萍、周珍）