消化道早癌内镜诊治进展

何振 李鹏 张澍田

●述 评

消化道早癌内镜诊治进展

何振 李鹏 张澍田

中国肿瘤流行病学调查结果显示，消化系统肿瘤发病占总恶性肿瘤发病数的一半以上，又以胃癌、结直肠癌和食管癌最为常见。近年来，消化道早癌的内镜诊治取得了令人瞩目的成绩，新的内镜技术不断涌现，内镜诊治理念日趋更新。本文对2015年度消化道早癌内镜诊治的研究进展进行了回顾和总结。

1 早期食管癌

中国是全球食管癌高发国家，又以食管鳞状细胞癌占绝大部分。中国学者在早期食管癌的筛查和治疗方面做了大量工作，也取得了很大的成绩。

1.1 诊断进展 早期食管癌诊断主要依靠内镜，各种新型内镜技术的出现为早期发现和明确诊断食管早癌及癌前病变提供了帮助。2015年中国和美国学者共同进行了一项国际研究，结果显示内镜碘染色后行高清显微内镜（HRME)检查与单纯内镜碘染色相比可明显提高诊断食管早癌和上皮内瘤变的特异性和准确性，可以减少不必要的食管黏膜活检，并且HRME可提供活体即时组织学图像，与病理对食管早癌和上皮内瘤变诊断的一致性较高。

另外，中国学者还研究了探头式共聚焦激光显微内镜（pCLE）对早期食管肿瘤性病变的诊断价值，结果显示pCLE诊断早期食管鳞癌及癌前病变的敏感性、特异性和准确性分别为94.6%，90.7%和92.3%。虽然各种新型内镜技术对早期食管癌有很好的诊断价值，但是我们仍然强调碘染色是目前内镜筛查早期食管癌最可靠易行的方式。

1.2 治疗进展 内镜黏膜下剥离术（ESD）的发展可以说是过去十余年间消化道早癌内镜治疗领域的最大进展。随着ESD技术本身的成熟和内镜医师ESD操作水平的提高，ESD已成为食管早癌及癌前病变内镜治疗的标准方法之一。ESD术后食管狭窄仍然是大面积食管ESD切除，尤其是切除面积＞环周75%的ESD手术必须面对的问题，各国学者为解决这一难题也进行了多种尝试和研究。

近期，日本学者进行了一项随机对照研究结果显示对大面积食管ESD预防性局部注射类固醇激素曲安奈德可以减轻ESD术后食管狭窄的程度和减少因食管狭窄需要进行内镜下食管扩张的次数。

另外，有学者采用将可吸收生物材料聚羟基乙酸（PGA）补片用纤维蛋白胶固定在食管ESD切除创面的方法预防ESD术后食管狭窄，初步研究的结果显示这种方法是有效的，值得进一步研究。虽然有各种预防和治疗ESD术后食管狭窄的办法，但是我们仍然建议对环周病变或近环周病变的食管早癌和癌前病变需谨慎选择ESD治疗。

国内学者对范围广泛的0～Ⅱb型早期食管鳞状细胞癌及癌前病变采用内镜下射频消融术治疗取得一定疗效，首次治疗后3个月内镜随访完全缓解率（CR）达69%，随访期间追加治疗1～4次，12个月内镜随访时CR达93.9%，食管环周病变也取得较好的疗效，12%患者术后出现重度狭窄。因为内镜下射频消融术属内镜毁损治疗，无法进行完整的病理评估，所以我们仍然推荐对消化道早癌病例首选内镜下病变切除技术，只有特殊情况如食管环周病变、患者外科手术风险大等，并在患者及家属充分沟通和知情同意后才可以谨慎选择内镜下病灶毁损治疗。目前，食管黏膜下癌的标志治疗为食管切除或化放疗，日本学者研究了体能状态不佳或拒绝手术治疗的食管黏膜下癌患者采用ESD加额外手术或放疗治疗的效果，发现先行ESD再予额外治疗有助于控制食管黏膜下癌局部复发，因此这可能是一般情况较差食管黏膜下癌患者有希望的治疗策略。

2 早期胃癌

目前内镜切除治疗已经成为早期胃癌的标准术式之一，但是内镜诊治新技术以及内镜与外科手术疗效对比研究一直是近年研究的热点。

2.1 诊断进展 电子染色内镜包括窄带成像（NBI）内镜、智能分光比色内镜（FICE）及高清智能电子染色内镜（i-Scan）等。既往研究已证实上述电子染色内镜对于早期胃癌的诊断价值，新型激光内窥镜系统也开始应用于临床，它搭载的蓝激光成像（BLI）功能可以调整白色用激光和窄波段观察用激光的发光比率，突出显示黏膜表层细微血管、黏膜腺管状况，提高早癌等病变部位的可辨别度，已有研究证实BLI对诊断早期胃癌的价值，但仍缺乏BLI与NBI等传统电子染色技术相比对于诊断早期胃癌优劣性的研究。

联动成像功能（LCI）是搭载激光内窥镜系统的另一种图像处理功能，通过LCI可获得黏膜表层血管、黏膜表层构造信息强调的同时，对于发红部位也可起到重点强调的作用，有利于消化道早期病变的诊断。日本学者的初步研究显示LCI有助于发现普通白光内镜漏诊的平坦型早期胃癌（Ⅱa型），这种新型内镜技术尚未广泛应用，它的价值还有待进一步研究。另一种新型内镜技术细胞内镜（ECS）可以在体内观察消化道黏膜结构细胞层次的显微图像，日本学者进行了一项研究结果显示这种新型内镜诊断早期胃癌敏感性和特异性均大于90%。

2.2 治疗进展 目前内镜切除治疗已经成为早期胃癌的标准术式之一，但是内镜治疗和外科手术治疗早期胃癌的对比性研究一直是研究的热点。

目前，荟萃分析的结果显示二者在5年生存率、复发率及死亡率方面相似，内镜治疗并发症较少，但是内镜治疗的完全切除率不及外科手术，另外内镜治疗后要进行密切的内镜随访观察。

淋巴结转移是胃癌扩散最主要方式，是影响早期胃癌疗效和预后的最重要因素，因此掌握淋巴结的转移规律对于早期胃癌治疗方案的选择尤为重要。

国内有学者研究了接受根治性手术治疗的早期胃癌患者的淋巴结转移情况及其相关危险因素，发现早期胃癌黏膜内癌（T1a）和黏膜下癌（T1b）淋巴结转移率分别为7.3%和31.0%，Logistic回归多因素分析提示：年龄、肿瘤分化程度、浸润深度及脉管内瘤栓是影响早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。

与之相类似的，美国学者研究显示T1a早期胃癌患者淋巴结转移率为7.8%。上述研究也提示我们临床工作中需谨慎评估早期胃癌行ESD治疗的适应证，并且在ESD治疗前充分评估胃早癌浸润深度和周围淋巴结转移风险，ESD术后进行可靠的病理学诊断，还要在ESD术后定期行胃镜和腹部CT等检查随访患者情况。

近些年提出对于早期胃癌ESD治疗后病理学评估有周围淋巴结转移风险的患者可行腹腔镜下胃周围淋巴结清扫治疗，但是至今仍没有大样本随机对照研究结果肯定这一腹腔镜和内镜联合手术对患者预后的影响，我们也对此问题进行了初步的探索性研究，并计划开展高质量的随机对照研究。

随访中一个重要的问题是有无异时性胃癌的发生。日本学者在早期胃癌行ESD治愈性切除后每年或者1年两次行胃镜检查观察有无异时性胃癌发生情况，追踪随访10年，发现早期胃癌行ESD治愈性切除后5年、7年和10年异时性胃癌的累积发生率为9.5%，13.1%和22.7%，90%的异时性胃癌可以采用内镜切除的办法治疗，基于以上研究结果作者推荐早期胃癌行ESD治疗后定期进行胃镜检查随访。

3 早期结直肠癌

EMR和ESD是结直肠早癌和癌前病变内镜切除的两种主要方式，但各具优劣势。近年，围绕着ESD拓展的内镜治疗新技术以及安全性方面开展了一系列探索。

2015年版《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》发布，该指南旨在希望能对国内早期结直肠癌以及癌前病变的筛查、诊断、治疗、随访以及病理方面起到规范化的作用，提高国人早期结直肠癌及癌前病变的检出率，从而降低结直肠癌的发病率、提高结直肠癌的治愈率，延长患者的生存期。相信该指南的发布和推广对我国早期结直肠癌的诊治水平的提高有重要意义。

随着内镜治疗技术的发展，目前ESD已成为结直肠早癌及癌前病变内镜治疗的标准方法之一。因为结肠肠壁菲薄、肠腔操作空间有限、部分肠段相对游离等解剖特点决定了结直肠ESD操作难度要高于上消化道ESD。

日本学者研究了肿瘤部位对于结肠ESD的影响，结果发现乙状结肠ESD操作难度相对较大，耗时较多，另外黏膜下纤维化是结肠ESD发生穿孔的危险因素之一。

既往结肠ESD主要由日本、中国等亚洲地区的内镜医师操作完成，随着结肠ESD技术本身的成熟和推广应用，近几年来西方国家报道的结肠ESD例数逐渐增多，东西方国家在结肠ESD操作水平上的差距正在逐渐缩小。

EMR和ESD是结直肠早癌和癌前病变内镜切除的两种主要方式，二者的对照研究也是学者研究的热点。有学者采用荟萃分析的方法比较了二者治疗结肠早癌和癌前病变的疗效和不良事件的差异，结果发现ESD切除病灶的大小、整块切除率、完全切除率及病灶的复发率等方面均优于EMR，但是ESD操作时间更长，穿孔发生率更高，需要附加外科手术的机会更高，因此建议谨慎选择ESD操作的适应证避免并发症的发生。

掏口袋式（PCM）ESD是在经典ESD基础上对ESD操作过程的改进，该种新术式不是采用环周切除病变周围黏膜的方式，而是只在病变周围黏膜处做小口切除，然后用类似于掏口袋的方式逐渐剥离黏膜下层，这种新的ESD术式既可以很好的保留黏膜下液体垫，又可以在黏膜下层形成足够的操作空间，对于剥离严重纤维化的黏膜下层优势更加明显，国外学者已经将这种新式ESD用于胃早癌和结肠侧向发育型肿瘤的内镜切除治疗。

穿孔是ESD治疗的常见并发症，有效封闭穿孔是避免严重并发症的重要方法，目前临床上主要应用金属钛夹夹闭、OTSC金属夹系统及尼龙绳结合钛夹荷包封闭法等封闭穿孔或创面的方法，这些内镜封闭穿孔的方法安全可靠，基本上避免了病人因ESD穿孔需要外科手术治疗的情况。

虽然ESD技术本身有很多优势，尤其对于直径超过20mm且必须在内镜下一次性切除的病变ESD可一次性完整切除整个病灶，但是我们仍然强调临床治疗方案的选择要以患者利益最大化为前提，结直肠早癌或癌前病变的内镜切除治疗需选择对患者最安全可靠的办法，不能为追求ESD而盲目地进行ESD。

随着ESD技术的发展，内镜下切除的深度早已不在局限于黏膜层和黏膜下层，内镜下切除消化道黏膜固有层或全层在技术上已相对成熟，并衍生出一些新的内镜治疗技术，包括内镜下肌层切除术、内镜黏膜下肿瘤切除术、内镜黏膜下隧道剥离术（ESTD）以及内镜下全层切除术（EFTR）等，目前这些技术主要用于消化道黏膜下肿瘤，极大地拓展了消化内镜的治疗领域。除采用传统方式完成EFTR，目前有一种新型的全层切除设备（FTRD）开始试验性应用于临床，它由OTSC金属夹系统发展而来，可在OTSC金属夹释放后用圈套器展快速安全地切除消化道全层组织，该设备已被应用于切除结直肠病变和十二指肠病变EFTR的临床治疗中，还需更多研究探讨其安全性和有效性。

（本文转载自2016年3月《中国医学论坛报》）

100069 北京，首都医科大学附属北京友谊医院消化内科