扩大前颅底入路联合颅底重建治疗前颅底鼻窦沟通肿瘤

吴斌 孙才兴 夏亮 冯方

扩大前颅底入路联合颅底重建治疗前颅底鼻窦沟通肿瘤

吴斌 孙才兴 夏亮 冯方

近年来，人们对颅底解剖认识不断提高，且不断展开各种手术入路的研究，颅底外科和颅底重建技术取得较好发展，目前在前颅底鼻窦沟通肿瘤治疗方面有了更多选择。近20年来，本院神经外科运用扩大前颅底入路与颅骨膜瓣为主的颅底重建技术，共完成了30例各类型侵犯前颅底的鼻窦沟通肿瘤切除术，治疗效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择本院神经外科1994年9月至2014年6月行各类型侵犯前颅底的鼻窦沟通肿瘤切除患者30例，其中男18例，女12例；年龄17～78岁，平均45.6岁；主要临床症状及体征有鼻塞、鼻出血、嗅觉丧失、眼球突出、视力下降、视野缺损、视乳头水肿、眼球活动障碍、头痛和精神症状等。肿瘤直径＜4cm 5例，4～6cm15例，＞6cm10例。肿瘤同时侵犯前颅底进入颅腔和鼻窦，其中侵犯筛窦30例、额窦21例、鼻腔10例、上颌窦2例；恶性肿瘤23例，良性肿瘤7例。5例有术前放疗史，6例有术前化疗史。

1.2 方法 回顾性分析临床特征、手术方法和疗效。

1.2.1 影像学检查 所有患者行CT、MRI检查，根据影像学资料评估肿瘤侵犯范围、大小、邻近器官受侵犯及血供情况。需特别了解前颅底骨质破坏、肿瘤侵犯硬脑膜、眶骨膜、海绵窦、视神经等重要结构的情况，必要时行磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）检查。

1.2.2 手术方法 （1）皮肤切口及骨瓣：发际内双额冠状切口，两侧达耳前颧弓上缘，皮瓣向前下翻起达眶上缘及鼻根部，于前额部沿颞线作尽可能大的骨膜瓣或骨筋膜瓣额肌瓣。磨钻磨开眶上孔并仔细游离眶上神经及血管，分离眶内骨膜，暴露双侧额骨颧突、额骨鼻突、鼻骨上部以及眼眶内、外、顶壁。作双额眶骨游离骨瓣，开放的额窦用庆大霉素明胶海绵及大块骨蜡严密封闭。（2）暴露前颅窝底：在外侧裂处切开1cm硬脑膜，于外侧裂池放出脑脊液，术毕缝合此处硬脑膜或开颅时输注甘露醇以降低颅内压。硬膜外钝性分离前颅底硬脑膜，一般分离至肿瘤后缘2～3cm达蝶骨嵴、蝶骨平板和鞍结节处。由于硬脑膜在鸡冠和筛板处粘连紧密，若分离时撕破硬脑膜可用丝线缝合。（3）切除肿瘤：根据肿瘤所在部位，用高速微型磨钻磨除筛板可暴露筛窦鼻腔内肿瘤，向后磨开蝶骨平台及鞍结节可暴露蝶窦及中上斜坡肿瘤。已侵犯筛窦的肿瘤可用高速微型磨钻扩大筛窦骨窗，可清楚暴露整个肿瘤组织，切除鼻窦内肿瘤后，再切除侵及颅内的肿瘤以及被浸润的硬脑膜。原发于颅内的肿瘤可先在显微镜下分块切除颅内肿瘤，在沿被肿瘤破坏的颅底骨窗切除鼻窦内肿瘤。隐蔽部位在显微镜下难以显露的残留肿瘤可在鼻内镜辅助下切除。（4）颅底重建：先行水封缝合前颅底硬脑膜，对硬脑膜缺损范围在2cm×3cm内者采用游离的自体额骨骨膜或阔筋膜修补，超出2cm×3cm者采用带蒂额骨骨膜、骨膜额肌瓣或人工脑膜修复缺损区。用大量含庆大霉素的0.9%氯化钠溶液冲洗后，再用自体脂肪填塞骨性死腔及蝶、筛窦。如颅底骨质缺损区直径＞5cm，用髂骨、额颞骨内板（自体骨）或钛网覆盖其上，再将带蒂骨膜的两侧及远端部分覆盖于额颞骨内板上（三明治式）。最后将整个额骨瓣复位，蝶、筛窦与鼻腔相同时用碘仿纱条填塞鼻腔，术后1周拔除。（5）术后治疗：术后放疗22例，剂量45～65Gy，2例不典型脑膜瘤次全切除术后予以γ刀治疗。

2 结果

2.1 手术结果 30例患者中，肿瘤全切除率、大部分切除率和部分切除率分别为83.33%（25/30）、10.00%（3/ 30）和6.67%（2/30）。肿瘤残留主要累及斜坡、海绵窦。术后临床症状明显改善28例，无手术死亡病例。

2.2 病理学类型 术后病理检查示脑膜瘤5例，骨化性纤维瘤2例，脊索瘤2例，嗅神经母细胞瘤3例，鳞癌6例，腺癌5例，腺样囊性癌4例，横纹肌肉瘤1例，癌肉瘤2例。

2.3 术后并发症 本组患者发生不同程度的并发症4例，并发症发生率为13.33%（4/30）。主要并发症指永久性及卡氏（KPS）评分下降者，包括术后并发癫痫需长期服药控制1例，颅内感染经抗炎治疗后治愈1例；次要并发症指临时性且不引起KPS评分下降者，主要为脑脊液漏2例，给予抗生素预防颅内感染，卧床休息，抬高头位使漏口处于高位，以无脑脊液漏出为准，加强营养、预防性抗炎治疗等处理后治愈。

3 讨论

前颅底鼻窦沟通肿瘤，其病变范围广、位置深，病变周围解剖结构复杂，一直以来此类肿瘤的治疗极具挑战。1963年Ketcham等[1]首先系统描述经颅面联合入路治疗累及前颅底的副鼻窦肿瘤，该入路显露范围广，能避免重要结构如硬脑膜、脑组织及血管的损伤，肿瘤全切除率高，并能进行有效的颅底重建；但面部会遗留切口瘢痕，鼻侧切开或Weber-Fergusson切口可导致溢泪、上眼睑牵拉和不对称，且采用单纯经面部或经颅手术易导致术中肿瘤残留，术后易复发。扩大前颅底入路能完成各型前颅底鼻窦沟通肿瘤的切除，该入路显露良好，全切除率高，不影响面容，易于颅底重建。Sekhar等[2]报道采用扩大前颅底入路切除前、中、后颅底中线部位肿瘤49例，其中单纯扩大经额入路7例，联合其他入路42例，效果良好。Raveh等[3]采用该入路切除前颅底肿瘤，骨瓣前缘达鼻根部，经额窦入路暴露前颅底。Lawton等[4]推荐前颅底Ⅰ～Ⅲ级水平中线入路，即在双额游离骨瓣的基础上加做眶上缘及鼻根游离（Ⅰ级）或眶上缘及整个鼻骨游离（Ⅱ级）或双侧眶上缘及整个鼻骨、眶外侧游离（Ⅲ级），可以完成前颅底、鼻咽及斜坡肿瘤向前生长的肿瘤切除，并可减少面部切口。本组采用扩大前颅底经额下及上述Ⅰ、Ⅱ级水平入路，优点如下：（1）手术切口在发际内，术后不影响面容；（2）手术骨瓣包括双侧眶上缘及额骨鼻窦，取出骨瓣后直接显露筛板、鸡冠及双侧眶顶壁，可充分暴露眼眶、筛蝶窦、鼻腔及前颅底；（3）显微镜下切除肿瘤较为安全，不易损伤周围正常组织，鼻内镜辅助下可扩大显露范围，增加全切除率；（4）术野开阔，不需过多牵拉脑组织，术后脑水肿轻，恢复快；（5）术野显露充分，便于进行硬脑膜修复及颅底重建。

在选择入路与切除肿瘤过程中，我们有如下体会：（1）术前需进行详细的影像学评估，特别需要了解前颅底骨质破坏范围，肿瘤侵犯硬脑膜、眶骨膜、海绵窦、颈内动脉、视神经等结构情况；（2）多学科合作制定治疗方案，对于累及范围广、手术难以全切除的病例，通过术前放化疗使肿瘤范围缩小后，部分患者仍能获得手术机会；（3）尽可能减少对额叶组织的牵拉，避免面部切口；（4）暴露前颅底时需避免颅底硬膜的破坏，缺损小者即刻缝合，缺损大者需选用阔筋膜、额骨膜或人工脑膜修复。术中瓦氏试验（Valsava）证实前颅底硬膜水封缝合是避免术后脑脊液漏的关键之一；（5）对肿瘤仅累及筛窦及前颅底者考虑整块切除，而累及蝶窦、斜坡、海绵窦区者宜在显微镜下分块切除，以避免重要血管神经的损伤。位于显微镜视野盲区的肿瘤可在鼻内镜及神经内镜辅助下显露并行切除。前颅底肿瘤切除后导致颅骨、硬脑膜等组织缺损，手术中必须进行颅底结构重建。目前，各种组织瓣已成功应用于前颅底缺损的重建：局部颅骨膜瓣、颅骨额肌瓣用于修复小的缺损；带蒂肌皮瓣如背阔肌、斜方肌及胸大肌皮瓣用于修复较大的缺损。Neligan等[5]研究表明，应用游离组织瓣较颅骨膜额肌瓣、带蒂肌皮瓣能使切口愈合更好，脑脊液漏发生率更低，颅内感染率更低，住院时间更短。本组患者运用颅骨膜瓣、颅骨膜额肌瓣为主的颅底修复技术，其并发症发生率仅为13.33%，具有修复简单易行、并发症少的优点。特别在接受术后放疗的22例患者中，无一例出现脑脊液漏等延迟并发症，表现出良好的放疗耐受性。但术后易引起额纹消失、皮肤坏死等可能是其缺点。

目前对于前颅底肿瘤术后的颅底骨性重建仍有争议。由于单纯组织瓣修复颅底的成功率相对较高，多数专家认为在一般无颅骨重建的必要，应侧重于消灭颅底死腔。刘志雄等[6]认为颅底骨质缺损＜5cm者无重建必要；以下3种情况建议颅底骨性重建：具有较大的颅底死腔，大的外侧部眶部切除，眶上缘和额区的广泛切除。Rogrigues等[7]报道利用颅骨内板联合颅骨膜瓣三明治式修复34例颅骨缺损超过3cm×4cm者，33例效果良好，1例因骨瓣缝合张力过高出现脑脊液漏。本研究对颅底缺损＞5cm患者，选用自体骨和钛网联合局部组织瓣行颅底重建，取得了良好的效果。建议如下：（1）水封缝合硬膜后，用自体脂肪填塞蝶窦、筛窦，消灭骨性死腔；（2）在选取颅骨膜瓣及颅骨膜额肌瓣时注意血供，沿颞线做尽可能大的骨膜瓣或骨膜额肌瓣，在重建时将带蒂的颅骨膜或颅骨膜瓣翻转覆盖前颅底，缝合时保持其一定的张力，避免张力过大或过于松弛；（3）如颅骨缺损＞5cm时需行骨性重建，重建时将带蒂组织瓣的两侧及远端部分翻转覆盖于颞额内板上，以利于自体骨的成活。总之，严密的硬脑膜修补和有效的颅底骨质重建是防止术后脑脊液漏、颅内感染和脑组织膨出等并发症的重要措施。

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2015-04-09）

（本文编辑：陈丹）

310022 杭州，浙江省肿瘤医院神经外科

孙才兴，E-mail：suncaixing1969@163.com