合理开展炎症性肠病的肠内营养治疗

朱维铭 吕腾飞

●述 评

合理开展炎症性肠病的肠内营养治疗

朱维铭 吕腾飞

营养治疗是炎症性肠病（IBD）的一个重要话题。我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）》[1]中对营养支持治疗就展开了具体讨论。目前认为肠内营养（EN）治疗在溃疡性结肠炎（UC）中的作用主要为改善营养状况，并不能诱导或维持缓解；而在克罗恩病（CD）患者中，EN在改善患者营养状态、避免营养风险危害的同时，还具有诱导和维持缓解、促进黏膜愈合和改善自然病程的作用。此外，术前EN还可以优化患者围手术期状态，降低手术并发症以及延缓复发。

单一肠内营养（EEN）诱导CD缓解的机制主要与降低内脏脂肪含量及改善肠道菌群有关。CD患者接受8周EEN后，内脏脂肪含量显著降低，而皮下脂肪含量无差异，且肠系膜脂肪指数（MFI，内脏脂肪含量/皮下脂肪含量）与CD活动指数（CDAI）和C反应蛋白（CRP）相关[2]。Guinet-Charpentier等[3]和Quince等[4]则发现EEN诱导缓解与广泛调节菌群有关。

1 CD肠内营养治疗适应证

1.1 改善营养状况 适应证包括重度营养不良、中度营养不良预计营养摄入不足＞5d，或营养状况正常但有营养风险者（NRS-2002评分＞3分）。合并营养摄入不足、生长发育迟缓及停滞的儿童和青少年，强烈推荐给予营养支持治疗。

1.2 围手术期优化 有手术指征的IBD患者以EN纠正营养不良后手术可以降低手术风险，活动期CD经围手术EEN诱导缓解后手术，有助于降低术后复发。CD术前危险因素除合并腹腔感染或瘘、糖皮质激素（简称激素）应用≥6周和营养不良外，术前疾病活动度（CRP＞10 mg/L）[5]也是危险因素之一，而术前生物制剂的应用存在争论。需要指出的是，穿透性病变术后并发症较高的原因是术前腹腔脓肿的存在，而非疾病行为本身[6]。术前营养风险中与术后并发症关系最大的是术前体重下降和血清白蛋白＜30g/L[7]。而且常用的以BMI评价营养状况并不准确，尤其是在可能存在少肌症（sarcopenia）的肥胖患者[8]。同时，以经皮穿刺引流和EEN为核心的CD术前优化措施可撤减免疫抑制剂、降低急诊手术率、造口率和术后吻合口瘘发生率[9]，并延缓远期内镜下复发。

1.3 营养支持治疗诱导和维持缓解（首要治疗）

1.3.1 儿童和青少年活动期CD诱导缓解推荐首选EN治疗 有足够证据证实，EN诱导儿童和青少年活动期CD的缓解率与激素相当。EN不但能促进深度缓解，还可以促进生长发育。在2014年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）联合欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）制定的共识中，推荐EEN作为儿童活动期CD诱导缓解的一线治疗方案，并特别指出在诱导缓解治疗时不应采用部分肠内营养（PEN）。作为诱导缓解，EEN通常疗程为6～8周。如果EEN治疗2周后无反应，应考虑转换治疗。同时，该共识推荐在2～3周后可以每2～3天逐渐增加饮食[10]。对生长发育迟缓或停滞的儿童，推荐以EN维持缓解。

1.3.2 药物治疗无效或禁忌（如激素无效、不耐受或骨质疏松）、合并狭窄或营养不良的成人活动期CD可考虑使用EN作为替代治疗，诱导缓解 成人EEN诱导缓解效果不如激素，且依从性不如儿童。当CDAI＜280时，EEN诱导缓解率与英夫利西（IFX）类似，且治疗费用较低；当CDAI≥280时，EEN诱导缓解率不如IFX，治疗费用类似。相比较而言，IFX在诱导缓解时效及改善生活质量方面优于EEN，而EEN在诱导缓解的同时改善营养状况优于IFX[11]。EEN联合药物治疗可提高药物治疗的效果。

2 EEN作为首要治疗的几个问题

目前人们对EN的接受程度仍不乐观。调查显示，欧洲约62%的医师愿意将EEN作为儿童CD的一线治疗，而在北美这一比例仅为4%。主要原因包括：医师认为患者无法耐受、肠内营养口味不佳、医师经验的缺乏及缺乏规范化的流程等。而在实施EN治疗时，以下几个方面尤其需要我们关注。

2.1 肠内营养剂型的选择 剂型的选择是临床实施EN治疗不可避免的话题。要素膳与非要素膳诱导缓解率无差异。碳水化合物总量、种类（单糖和双糖）或淀粉摄入与否均与CD或UC发病无关。膳食纤维的作用并不十分明确，但目前认为狭窄性病变不推荐不可溶膳食纤维，因其可加重梗阻[12]。低脂EN可能能够提高EN诱导缓解的效果。高油酸、低亚油酸EN诱导缓解效果低于低油酸、高亚油酸组，高脂饮食可诱导产生牛黄胆酸钠，可促进致病菌生长。药理营养素中，鱼油可降低活动期患者炎症指标，但无维持缓解作用。谷氨酰胺同样也不能改善活动期CD患者的临床结局。益生菌则可能有益。

2.2 EEN与PEN的选择 当CD营养治疗以纠正营养不良为目的时，可以在进食的同时给予PEN，而当以诱导缓解作为目的时，推荐EEN。维持缓解时，患者常难以长期坚持EEN，故可采用PEN维持缓解，效果与某些药物类似[13]。

EEN的依从性是个难题。约72%的北美儿科消化医师认为EEN最大障碍在于依从性[14]。医师对患者的关心和定期随访，以及患者教育，包括患者之间的互相教育和鼓励都是提高依从性的重要措施。同时，管饲EN的依从性优于口服[10]。也有研究探索采用90%PEN或50%PEN+50%CD专门饮食来提高患者依从性。

2.3 EN途径的选择 EN途径主要有口服和管饲两种。口服途径给予量有限，患者依从性较差，故当EN超过600 kcal/d（1 kcal=4.19 kJ）时或需要EEN时建议管饲，吸收不良时管饲则可增加营养底物吸收。胃排空障碍、高位CD、胃或十二指肠瘘患者可选择鼻肠管或经皮内镜下经胃空肠造口术。除非十分必要，一般不推荐实施空肠插管造口术。

对一些特殊患者，如合并肠梗阻、腹腔脓肿或肠外瘘及肠内瘘的患者，在实施EN时也推荐使用管饲。肠梗阻并非EN的绝对禁忌证，高位梗阻（十二指肠/幽门CD）时建议置管至梗阻远端进行EEN，诱导缓解后再行确定性治疗。如肠梗阻无法耐受EN时，建议行分期手术。

合并腹腔脓肿者可行经皮脓肿穿刺置管或手术引流。明确瘘管解剖部位后，低位瘘可在引流同时直接给予EN，高位瘘可应用肠液回输以摆脱肠外营养（PN）[15]。CD合并高位内瘘（如十二指肠-结肠内瘘）时，可考虑置管至瘘口以下行EEN。

为了更加安全地实施EN管饲，应注意以下几点：盲法放置的鼻饲管在使用前必须通过影像学证实在位；卧床患者实施EN时需要床头抬高20°～30°以避免反流；静脉管路和EN管路分开放置，EN管路应采用不同颜色，尤其需要禁止使用输液器实施EN。

2.4 疾病部位对疗效的影响 目前疾病部位对EN疗效的影响仍无定论，总体而言，孤立性结肠病变（L2型）效果不如回肠或回结肠病变。英国的一项研究表明，不累及末端回肠的结肠型CD使用EEN诱导缓解效果不佳[16]。荷兰的研究则表明，回肠末段病变（Ll型）患者完全缓解率（88%）高于L2型（53%）或回结肠病变（L3型，51%）患者[17]。但也有研究显示L1型患者效果差于其他部位病变患者[18]。我们研究发现，EEN后末端回肠病变黏膜愈合明显提升，而结肠病变黏膜愈合的差异则没有统计学意义[19]。

2.5 疗程与治疗终点的选择 多数关于成人的临床研究以4～6周作为观察EEN诱导缓解效果的期限，儿童应长一些，6～8周为宜。北美儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（NASPGHAN）推荐儿童采用EEN诱导缓解周期为8～12周。

应尽量避免不恰当地终止EN。需根据患者主诉、体格检查、排气排便及腹部影像学检查来综合判断患者对EN的耐受性。在诊断检查或操作前后，也应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠麻痹时间延长。禁食本身也可能会加重肠麻痹。为了更好达到EN目标量，可使用PEPuP（enhanced protein-energy provision via the enteral route feeding protocol）流程，采用集束化治疗，以达到EN的快速达标。这需要营养专科护士的积极参与，在EN实施初期每6～8小时评价EN的耐受情况，并据此进行EN输注速率及剂型的调整。当EN出现不耐受时，不应仓促停EN，应首先寻找病因，尤其是老年人不能忽视便秘因素，可通过加温、泵输注、更改剂型、应用促动力药/止泻药、幽门后喂养等方式反复尝试。低蛋白血症患者可先补充胶体液脱水，减轻肠道水肿后再给予EN。如上述方法均失败，可考虑实施补充性静脉营养（PN+EN）的营养支持方法。

EN治疗时每日热卡需要量的最佳确定方式是间接能量测定，或根据公式进行计算。在计算时需要注意活动期CD较缓解期代谢增加，活动期的静息能量消耗（REE）平均较缓解期增加8.3%，而且结肠型CD活动期REE增加更为显著[20]。

3 结语

营养治疗在CD中有重要作用，不仅可以改善患者营养状况，诱导和维持缓解，还可以优化围手术期状态，降低手术并发症以及延缓复发。但在EN的临床使用中有很多细节，如剂型的选择、EEN与PEN的选择、EN途径的选择、疾病部位的影响以及规范化疗程的实施等方面，还需要我们进一步研究和优化。

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（摘自《中华内科杂志》2016年7月第55卷第7期）

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朱维铭，Email：juwiming@nju.edu.ca