消化道出血诊疗进展

刘峰 李肖

消化道出血诊疗进展

刘峰 李肖

消化道出血是临床常见疾病，特别是急性大出血是临床危急重症，若未得到及时诊治，病死率高，临床医师需高度重视。近年来在消化道出血诊治中出现了新的理念和诊疗技术，本文旨在对消化道出血的诊疗进展做一综述。

1 分类

传统上，将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。但是近年来有学者提出屈氏韧带是肠腔外部的解剖分界标准，在剖腹探查及腹腔镜等手术中易于辨认，意义明显。但是对于消化内镜医师，屈氏韧带在肠腔内无明显定位标志，辨认困难。随着内镜检查技术的进步，近年来逐渐有学者意识到传统意义的屈氏韧带已不能满足消化内镜医师的临床需要，美国胃肠病学院（ACG）于2006年主张将沿用多年的上、下消化道进一步细分为上、中、下消化道，分别以内镜下可见的十二指肠乳头和回盲瓣作为肠腔内分界标志[1]，由此上消化道是指食管、胃和十二指肠乳头部以上的消化道；中消化道指十二指肠乳头以下至回盲部的消化道，包括部分十二指肠、空肠和回肠；而下消化道则指回盲部以下至肛门的肠道，包括结肠和直肠。根据新的肠道划分标准，消化道出血部位也可重新定义为十二指肠乳头以上的上消化道出血，十二指肠乳头至回盲瓣的中消化道出血，以及回盲瓣以下的下消化道出血[2-3]。

既往文献报道，上消化道出血以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症常见[4-9]。中消化道出血的常见病因包括小肠血管畸形、克罗恩病、钩虫感染、小肠肿瘤、缺血性坏死性肠病、肠系膜动脉栓塞[10-11]。下消化道出血根据国家地区及人种不同有较大差异，西方国家研究多以肠道憩室出血、炎性肠病最常见[12-14]，我国多数报道以结直肠癌、炎性肠病、结肠息肉为主要病因[4，6]。

2 辅助检查

2.1 内镜检查 内镜检查是消化道出血病因诊断的关键。内镜检查前需对患者进行风险评估，多项研究已经证实Glasgow-Blatchford评分系统（GBS）对低危患者的内镜检查治疗有较理想的预测和指导作用。2015欧洲胃肠内镜学会（European ESGE）指南推荐GBS评分为0～1分的患者再出血风险非常低，不需急诊内镜检查和住院治疗[15]。但也有研究将GBS的低危预测值提高至2或3，也得到了安全的预测结果[16－17]。

2.1.1 常规食管、胃、十二指肠镜和结肠、乙状结肠、直肠镜检查 可发现大多数上消化道和下消化道出血病变，技术成熟，应用广泛，在一些基层的社区医院或乡镇卫生院已能普遍开展。近年内镜与超声结合发展出超声内镜，将内镜“视野”进一步拓展至黏膜下、肌层及周围器官，而且可以在内镜下开展微创手术治疗，2015年I－toi等[18]报道经超声内镜引导下双气囊闭合胃空肠旁路吻合术治疗胃癌流出道梗阻，为晚期胃癌患者带来了更好的姑息治疗方法。

2.1.2 胶囊内镜 胶囊内镜是一种无创性的全胃肠道检查方法，尤其是对于中消化道的病变检查具有重要价值，ACG推荐胶囊内镜为小肠出血首选检查方式[10]。2014年发布的中国胶囊内镜临床应用指南，总结胶囊内镜对不明原因消化道出血总体诊断率为35%～77%[19]，Min等[20]也报道诊断率为32%～83%。相对于有创的双气囊小肠镜检查，胶囊内镜检查明显减轻患者痛苦和不良反应。缺点是普通胶囊内镜在患者体内观察视角不能人为控制，不能进行病变部位活检等操作治疗；对于一些梗阻和胃肠道狭窄的患者，有发生嵌顿和体内滞留风险，甚至需要手术取出[21]。近年来，磁控胶囊内镜的临床运用，使胶囊内镜在体内视角可以人为控制，大大提高了胶囊内镜对胃和中消化道病变无创性诊断率[22-23]。Douglas等[24]报道了结肠胶囊内镜的应用，提示对无法完成传统结肠镜检查的患者，结肠胶囊内镜是有效可行的检查手段。

2.1.3 双气囊小肠镜 双气囊小肠镜最早由Yamamoto等于2004年实验完成。双气囊小肠镜对小肠病变具有重要的诊断治疗价值，文献报道其总体诊断率可达到83.3%。ACG推荐对于怀疑小肠出血，但胶囊内镜检查阴性，应行双气囊小肠镜检查[10]。双气囊小肠镜可选择自口腔开始向下逐渐检查或自肛门开始向上逐渐检查，可在中消化道“会师”，理论上可以对整个消化道进行全面的、无死角的检查。双气囊小肠镜使既往一些不明原因的小肠出血病变得以确诊。但是双气囊小肠镜检查时间较长，要求患者配合度高，ACG不建议将双气囊内镜作为小肠疾病的首选筛查方式，因此双气囊内镜检查前建议先完善腹部MRI/CT、胶囊内镜等检查，同时结合临床综合判断。

2.1.4 共聚焦激光显微内镜（CLE） 是在内镜头端整合一个共聚焦激光探头，将共聚焦显微镜与传统内镜有机结合，可以在不借助传统活检的情况下，对消化道黏膜实施即时的组织病理学观察，使内镜检查与组织学检查同步，在诊断早期胃癌、早期结肠癌、息肉、溃疡性结肠炎等方面都具有可观的应用价值[25-26]。

2.2 腹部CT及MRI检查 近年来开展的以CT和MRI为基础的肠道造影检查，对血管畸形、肠道缺血坏死等疾病诊断有较大帮助，对出血的诊断及鉴别诊断有重要价值。CT小肠造影主要对动脉病变诊断价值大，对于静脉系统病变也有重要提示，可以提供血管信息、肠道信息、栓塞来源、腹腔内结构及病变等[27]。文献报道CT肠道造影诊断肠系膜动脉缺血准确度为95%～100%，ACG指南推荐胶囊内镜检查阴性的小肠出血患者应行CT肠道造影检查，并且在出血病变中CT小肠造影优于MRI小肠造影[10]。因CT和MRI小肠造影需患者口服大量2.5%甘露醇（一定时间内1 000～1 500ml）和静脉注射山莨菪碱，增加了肠梗阻和肠麻痹患者的检查风险，对于这类患者也可简单行CT或MRI肠系膜血管三维重建增强扫描检查。

2.3 数字减影血管造影（DSA） DSA主要用于急性、活动性的动脉出血，理论上出血速度＞0.5ml/min，才能充分显示造影剂通过病灶外渗到肠腔。文献报道检查阳性率为60%～91.7%，特异度为100%[28-30]。一旦发现出血病灶可根据情况行栓塞止血治疗，或标记病变部位给内镜治疗及外科手术治疗以引导。ACG推荐对于休克等血流动力学不稳定的显性出血病例应急诊行DSA检查[10]。临床工作中，因血管造影为有创性检查，且费用昂贵，该技术难以普及和广泛开展，往往经内镜、影像学等检查难以诊断明确时才考虑，同时由于止血药物、缩血管药物运用，检查时易出现假阴性结果。因对出血速度有要求，对间断出血性病变诊断价值小。DSA主要用于动脉性出血病灶，对静脉出血几乎无诊断价值。

3 评估病情

消化道大出血是临床常见危急重症疾病，病情轻重缓急的判断对于抢救治疗预后有重要意义。目前评估急性非静脉曲张性上消化道出血患者主要有AIMS65评分系统、Rockall评分系统、GBS系统[31]；而Childs-pugh评分系统和MELD评分系统主要用于静脉曲张性上消化道出血评估。各评分系统各有侧重点，如AIMS65可预测AU消化道出血死亡风险，Child-pugh评分系统主要对肝硬化患者进行分级及评估（A级≤6分，B级7～9分，C级≥10分），而Rockall评分系统侧重评估患者危重程度（分为高危、中危或低危，分值越高危险性越高，0～2分为低危，3～4分为中危，≥5分者为高危）。

4 治疗

4.1 内镜治疗 多指南推荐Forrest分级指导内镜下治疗[15，32]，Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa病变药物止血困难，再出血风险高，强烈推荐内镜下止血治疗。内镜止血起效迅速，疗效确切，指南推荐为首选止血措施[33-34]。ACG推荐对有高风险和持续出血患者内镜检查治疗应在入院24h内进行[35]。目前内镜治疗方法主要为注射疗法、热凝治疗、机械止血。

近年来内镜技术飞速发展，内镜技术的运用已经超出简单止血治疗。由于经自然腔道手术治疗的热议，内镜下的病灶剥离已经悄悄替代部分外科手术治疗消化道原位癌。近年来刘冰熔等[36-37]报道成功实施经结肠镜逆行阑尾炎治疗术（ERAT）和内镜下经盲肠逆行阑尾切除术，将内镜下剥离、止血技术、内镜下缝合技术等有效结合，创造了新的阑尾炎治疗方式。

4.2 介入治疗 非静脉曲张消化道出血介入治疗方法主要有经导管动脉灌注缩血管药物和经导管动脉栓塞术（TAE），消化道大出时，通过常规治疗难以止血的患者应行肠系膜血管造影，造影阳性可在术中行TAE治疗。最新ACG指南推荐：病情不稳定的急性显性出血患者，应紧急开展血管造影检查治疗[10]。TAE对止血有立竿见影的作用，文献报道其成功率达70%以上。

经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血的微创治疗。近年来，一些RCT研究证实TIPS较静脉曲张套扎术（VBL）和非选择性β受体阻滞剂（NSBB）能明显减少出血，降低再出血风险。英国胃肠病学会（BSG）[34]和中华医学会[38]先后于2015年发布肝硬化静脉曲张出血防治指南，较以前指南，均肯定了TIPS对急性静脉曲张出血的作用，推荐：TIPS可作为药物或内镜治疗失败的再出血治疗手段，并建议使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架。但是因为肝性脑病、支架狭窄、介入医师水平等限制，未将TIPS推荐作为一级预防，仍主要用于二线治疗方案选择，但指南也同时推荐静脉曲张出血患者应尽量转到有条件行TIPS治疗的医疗中心治疗。Juan Carlos等[39－40]报道早期行TIPS治疗（内镜诊断后72h内）较药物+内镜治疗组能明显提高止血成功率，降低再出血风险，提高6周存活率。Rudler等[41]和 Lisanne Holster等[42]也研究证实TIPS早期治疗的优势。提示早期（内镜确诊72h内）行TIPS可使患者更多获益。但是因医院条件受限，目前国内能够成功开展TIPS的医院不多。

胃冠状静脉栓塞术（GCVE）：胃冠状静脉是肝硬化时主要的自然门体分流通道之一，在TIPS成功建立分流通道后延TIPS路径插管至胃冠状静脉造影，发现曲张静脉后推入弹簧圈等进行栓塞断流，直到曲张静脉消失。由于堵塞了食管胃底静脉的上游来源，能明显降低食管胃底静脉压力，对止血和预防再出血有积极作用。Guang-Rong等[43]报道了TIPS联合GCVE的安全性及有效性。魏波等[44]也报道经TIPS途径联合GCVE较单纯TIPS能进一步降低再出血风险。但其安全性、有效性及经济性仍需进一步证实。

4.3 质子泵抑制剂（PPI） PPI主要用于上消化道出血，多研究表明其能迅速抑制胃酸分泌，迅速提升胃部pH值对上消化道出血患者止血治疗及预防再出血至关重要。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）推荐上消化道大出血患者先静脉推注80mg埃索美拉唑镁后再以8mg/h的连续序贯注射治疗方案[15]。对于服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或抗血小板聚集药物患者，特别是双联抗血小板治疗，应长期联合使用PPI类药物降低消化道出血风险，Attwood等[45]通过前瞻性随机试验研究表明长期使用PPI是安全的。

4.4 抗幽门螺杆菌（HP）治疗 HP与胃溃疡、胃癌等疾病密切相关，因此对感染HP的消化道出血患者应考虑积极抗HP治疗。由于克拉霉素等药物的耐药性增高，HP清除率逐渐下降，治疗方案也由以前的标准三联疗法（包括PPI、阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑），逐渐过渡到四联疗法。有报道在中国人群中，包含多西环素或四环素的四联10d治疗方案有较低的耐药性和较高的有效性[46]；近日，Murakami等[47]报道了一种新型钾离子竞争性酸阻滞剂——沃诺拉赞（Vonoprazan），作为根除HP三联疗法，其疗效明显优于兰索拉唑，为根治HP提供了新的药物选择。

4.5 阿司匹林 阿司匹林等NSAIDs，特别是联合玻立维双联抗血小板治疗，明显增加了上消化道出血风险，在急性上消化道出血时应及时停用。但是阿司匹林对于心脑血管疾病的预防作用突出，近来美国预防服务工作组（USPSTF）发表指南推荐：50～59岁的人群服用低剂量阿司匹林（81mg）预防结直肠癌和心血管疾病，B级证据[48]。在阿司匹林的使用上应权衡利弊。在有高危心脑血管风险患者中，在确认充分止血后，应尽早恢复使用阿司匹林[15]。阿司匹林对于下消化道出血患者风险相对较低，ACG指南推荐下消化道出血确诊高危心血管疾病的患者不应停用阿司匹林[35]。

4.6 其他 输血是上消化道大出血患者的重要抢救措施，目前广泛使用的输血阈值是7g/dl，最近多个指南推荐，如果有严重出血，合并心脑血管疾病可考虑提高输血阈值至9g/dl[15，35]。静脉曲张性上消化道出血指南强烈推荐：非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔和卡维地洛作为一级预防和二级预防使用；同时短期内使用抗生素治疗，如头孢三代、喹诺酮类（1a，A级类证据）[34]。

综上所述，内镜、介入等技术的发展，大大提高了消化道出血的诊疗水平，为患者带来了福音。同时在临床工作中，管理理念的提升也非常重要，笔者认为医护人员应加强合作，共建多学科联合诊疗平台。现代医疗向高精尖发展，在大型医院消化道往往被分成多个不同科室共同管理，针对不同的病因及病情，需要不同专业的医师救治，张树田等[4]报道多学科联合“直通车”式策略，明显提高了止血成功率及缩短住院时间，达到急性非静脉曲张消化道出血零病死率，可见建立多学科联合救治平台以及医院建立急救绿色通道对抢救急性消化道大出血患者是非常重要的，同时需要富有经验的急诊科、消化内科、外科、介入放射科医师通力协作。

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2016-05-30）

（本文编辑：马雯娜）

国家自然科学基金（81371656）

610041 四川大学华西医院全科医学科（刘峰）；中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科（李肖）

李肖，E-mail：simonlixiao@263.net