术中自体血回输在产科中的应用

李剑 陈翔 吴艳琴

●综 述

术中自体血回输在产科中的应用

李剑 陈翔 吴艳琴

术中自体血回输（intra-operative cell salvage，ICS）是一项利用血液回输装置，对手术的出血进行回收抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理，再回输至患者体内的操作。近20年来，随着麻醉和外科技术的提高，许多高难度、高风险手术，特别是出血量大的手术大量开展，加之特殊血型供血稀缺，血源紧张，库存血供不应求，以及输异体血所带来的传染性疾病等风险，ICS在外科大出血手术中得到广泛的应用。产科出血是引起全球孕产妇死亡的首要原因。近年来，各国对ICS在产科大出血救治中的安全性进行了大量有益探索，国内外临床研究均证实ICS可安全用于产科大出血患者救治，现将相关进展综述如下。

1 产科ICS存在的风险

目前对于产科ICS的顾虑主要包括3方面：羊水栓塞、白细胞污染以及胎儿红细胞污染。早期认为母体血液中出现胎儿起源细胞是羊水栓塞出现的标志，但研究发现在正常分娩时母体血液循环系统中也可出现胎儿细胞和羊水物质[1]。目前认为羊水栓塞是由组织因子（tissue factor，TF）等物质进入体内触发的爆发性过敏反应，而非单纯机械性栓塞，所以羊水栓塞更应当称为妊娠期过敏反应综合征[2]。且TF为可溶性物质，自体血液回收机能够有效清除，回收血中基本不含TF。在加入双管吸引后，羊水内其他物质如甲胎蛋白、激素等均基本清除[3]。

白细胞滤器（leukocyte depletion filters，LDF）可以去除类似于白细胞大小的成分以及难以清除的羊水内有形物质。LDF滤除白细胞原理包括电荷吸附与过滤。早期LDF为单盘技术，自2008年开始，双吸盘技术得到应用，McDonnell等[4]使用新一代LDF应用于产科自体血回收后发现，回收洗涤后血液中胎儿鳞状细胞数量和板层体浓度显著降低，K+水平也显著降低。但同年报道2例患者在使用新型LDF出现急性严重低血压，停止输入自体血后血流动力学恢复正常[5-6]，原因可能与LDF使回收血中白细胞破裂释放出大量细胞因子与缓激肽有关，也有认为LDF阴性接触面与Ⅻ因子、血小板接触后产生缓激肽，使血管扩张，引起血压下降。但Choi等[7]检测使用LDF后回输血中各细胞因子浓度发现，除IL-6上升外，其他IL-1、TNF-α、缓激肽并未见上升。

免疫的问题在于母婴Rh血型不合是否会引起下一胎的新生儿溶血病。在自体血回输以后，进行Kleihauer-Betke实验法来检测新生儿体内的胎儿红细胞浓度，从而确定抗D球蛋白的使用量，通过使用抗D球蛋白进行阻断。因此，目前技术均支持自体血可安全用于产科当中。目前已证实即使正常妊娠的母体血液中也存在有胎儿红细胞，即经胎盘输血（trans-placental haemorrhage，TPH），且经阴道分娩时胎儿血红蛋白（hemoglobin，Hb）也可以在母体内发现[8]。因此，自体血中含有的胎儿红细胞对母体的影响不具有临床意义。

2 自体血回输在产科中的应用

2.1 自体血回输是否减少异体血输入 自体血在产科中应用的研究已近20年。1998年，利物浦市3所医院共139例剖宫产实施ICS，平均回输血量为250～543ml/例[9]。意大利一项前瞻性研究中，共观察34例剖宫产产妇使用ICS，其中Hb水平从术前107g/L降至术后102g/L；而对照组34例使用异体输血，Hb水平从术前117g/L降至术后86g/L；ICS组的平均住院日为5.3d，明显少于异体输血组的7.3d[10]。

ICS主要作用为避免或减少异体血的使用。谢菲尔德皇家医院半年内共有46例产妇进行自体血回收，根据出血量和术前Hb水平，最终有19例产妇进行了回输，其中74%（14/19）完全避免了异体输注红细胞（RBC）；只有术前Hb极低的女性（约26%）同时输注了异体血和自体血[11]。而McDonnell等[4]在其研究中观察到约33.3%（7/21）患者完全避免了异体血的输注，而且输注异体RBC中79%产妇术前Hb＜120g/L。因此，术中失血和术前Hb水平很大程度上决定是否需要输注异体血。Fong等[12]通过一项大型的回顾性研究确定ICS是否可减少异体输血。理论上，在自体血回输的患者中，最好的、最平均的和最糟糕的血液回收方案中，分别有25.1%、21.2%和14.5%患者完全回避了异体血的输注。目前尚无随机对照研究观察剖宫产术使用ICS对减少异体输血的作用，因为即使观察ICS对减少1/3异体血输入的话，也需要纳入4 500例患者，这需要多中心协作才能完成[13]。

在日本，Morikawa等[14]收集全日本13个妇产科中心自2007至2013年使用自体血回输产妇50例中，出血量与自体血回输量显著相关（输血量+740= 0.908×估计出血量），ICS可显著减少异体输血。国内周春波等[15]在2例Rh（D）阴性血型患者行剖宫产时使用自体血回输的观察中发现，2例患者均无输注异体血。该课题组在术前使用自体血浆分离技术联合术中自体血回输可有效的降低术中及术后异体红细胞与血浆输入[16]。

应当引起重视的是，产科手术经常十分紧急。文献报道产科手术急诊剖宫产自体血回输率明显高于择期手术。如上述谢菲尔德皇家医院中进行ICS的19例产妇中，9例为急诊手术，10例为择期手术，平均回输血量为390（200～800）ml[11]。Sullivan等[17]观察36例产妇使用ICS，其中5例为急诊手术，平均出血量为1 274ml，平均回输血量287ml，较其他31例择期手术出血量与自体回输血量均有统计学意义。

2.2 ICS的经济学 产妇失血量很难精确估计，因此常被低估，且子宫血量丰富易导致突然大量出血。世界卫生组织（WHO）建议，如果预计失血量超过1 000ml，就应该使用自体血回输。根据临床经验，出血量达1 000ml以上时，产妇已经出现生命体征改变。尽管ICS机器与耗材较昂贵，但它的优势会随回收血的增加而增加。Brearton等[18]观察2011年前半年共211例产妇使用ICS，其中有42例患者回输了自体血，总回输血量为15 287ml，以每250ml回输血相当于1U异体血，总计相当于61U异体红细胞。加上开取回收装置而未进行血液洗涤回输患者，所有患者因自体血回输产生费用为9 245英镑，其费用仅略多于购买异体红细胞费用，但考虑到全球普遍存在的血源紧张及可能引起的不良反应，仍具有十分重要意义。

2.3 各国自体血用于产科手术相关指南 在美国，ICS主要用于预期大出血的妇女。美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologist，ASA）产科麻醉指南中建议，在顽固性大出血且库血不足或患者拒绝异体输血的情况下，可考虑采用自体血回输[19]。英国国家卫生与临床优化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）认为必要时可在剖宫产、前置胎盘或胎盘植入患者中使用回收式自体输血，最好能与LDF合用[20]。目前我国尚未出台相关全国性指南或专家共识，仅在部分医院大出血产妇紧急抢救时应急性实施。北京协和医院用血指南指出：血液中含有羊水并不是回收式自体输血的绝对禁忌，但需经过LDF过滤后输入患者体内。

3 自体血回输应用于临床产科中实践

产科ICS适应证包括产科因素与其他因素两部分，产科因素即产妇出现前置胎盘，胎盘早剥，多胎妊娠，反复剖宫产史；其他因素包括严重贫血，稀有血型，拒绝输注异体血等。禁忌证包括操作不熟练者、产妇拒绝等。对于术中出血高风险产妇可将血液回输机设置成“待机”模式。“待机”模式只是收集系统，包括血液回收罐、吸引管和抗凝0.9%氯化钠溶液。如术中出现大量失血，血液回收机可立即对回收血液进行处理，加上经验丰富的专业人员操作，仅需几分钟时间。在操作过程中应注意以下要点：（1）使用双管吸引；（2）应充分抗凝，可将肝素浓度调节至其他手术自体血回输的2～3倍；（3）充分洗涤，洗涤液应为离心杯容积的7～10倍；（4）使用LDF，且在全部过程中禁止加压。此外，在自体血回输全部过程中，如出现任何细节失误，均绝对禁止将自体血回输至患者体内。

因此，通过对国内外相关文献分析，明确了ICS的临床评价安全可靠性，结合当前国内实际开展临床研究评价，预言ICS将成为今后国内产科中重要的血液保护措施之一。

[1]Gist R S,Stafford I P,Leibowitz A B,et al.Amniotic fluid embolism [J].Anesth Analg,2009,108(5):1599-1602.

[2]Benson M D.A hypothesis regarding complement activation and amniotic fluid embolism[J].Med Hypotheses,2007,68(5):1019-1025.

[3]Waters J H,Biscotti C,Potter P S,et al.Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient[J].Anesthesiology,2000,92(6):1531-1536.

[4]McDonnell N J,Kennedy D,Long L J,et al.The development and implementation of an obstetric cell salvage service[J]. Anaesth Intensive Care,2010,38(4):492-499.

[5]Sreelakshmi T R,Eldridge J.Acute hypotension associated with leucocyte depletion filters during cell salvaged blood transfusion [J].Anaesthesia,2010,65(4):742-744.

[6]Kessack L K,Hawkins N.Severe hypotension related to cell salvaged blood transfusion in obstetrics[J].Anaesthesia,2010,65 (4):745-748.

[7]Choi E S,Ahn W S,Lee J M,et al.A laboratory study of the effects of processing blood through a cell salvage device and leucocyte depletion filter on levels of pro-inflammatory cytokines and bradykinin[J].Anaesthesia,2013,65(4):1259-1265.

[8]Ralph C J,Sullivan I,Faulds J.Intraoperative cell salvaged blood as part of a blood conservation strategy in Caesarean section:is fetal red cell contamination important?[J].Br J Anaesth,2011, 107(3):404-408.

[9]Rebarber A,Lonser R,Jackson S,et al.The safety of intraoperative autologous blood collection and autotransfusion during cesarean section[J].Am J Obstet Gynecol,1998,179(3):715-720.

[10]Rainaldi M P,Tazzari P L,Scagliarini G,et al.Blood salvage during caesarean section[J].Br J Anaesth,1998,80(2):195-198.

[11]King M,Wrench I,Galimberti A,et al.Introduction of cell salvage to a large obstetric unit:the first six months[J].Int J Obstet Anesth,2009,18(1):111-117.

[12]Fong J,Gurewitsch E D,Kang H J,et al.An analysis of transfusion practice and the role of intraoperative red blood cell salvage during cesarean delivery[J].Anesth Analg,2007,104(3): 666-672.

[13]Catling S,Wrench I.Cell salvage at caesarean section:the need for an evidence based approach[J].BJOG,2010,117(1): 122-123.

[14]Morikawa M,Kuramoto A,Nakayama M,et al.Intraoperative red cell salvage during obstetric surgery in 50 Japanese women[J].Int J Obstet Anesth,2015,189(2):296-299.

[15]周春波,严海雅,余萍.Rh(D)阴性血型剖宫产术产妇数学方案探讨[J].中国输血杂志,2012,25(3):248-251.

[16]卢子会,周春波,黄长顺,等.前置胎盘患者自体血浆分离联合术中自体血回收的可行性[J].浙江医学,2014,36(4):289-291.

[17]Sullivan I,Faulds J,Ralph C.Contamination of salvaged maternal blood by amniotic fluid and fetal red cells during elective Caesarean section[J].Br J Anaesth,2008,101(2):225-229.

[18]Brearton C,Bhalla A,Mallaiah S,et al.The economic benefits of cell salvage in obstetric haemorrhage[J].Int J Obstet Anesth, 2012,21(4):329-333.

[19]American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia.Practice guidelines for obstetric anesthesia:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia[J].Anesthesiology,2007, 106(3):843-863.

[20]National Institute for Health and Clinical Excellence.Guidance for the provision of intraoperative cell salvage[OL].2013.https: //www.nice.org.uk/guidance/ipg144.

2015-07-07）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医药卫生研究计划资助项目（2016KYB277）

325000 温州市人民医院麻醉科

吴艳琴，E-mail：313591073@qq.com