毛细胞型星形细胞瘤的临床特征及显微手术治疗

严玉金 李江 王新东 余建军 励勇 管敏武 楼美清 徐远志

毛细胞型星形细胞瘤的临床特征及显微手术治疗

严玉金 李江 王新东 余建军 励勇 管敏武 楼美清 徐远志

目的 探讨毛细胞型星形细胞瘤（PA）及其亚型毛细胞黏液样型星形细胞瘤（PMA）的临床特征、显微手术治疗及其预后。方法 回顾性分析经手术和病理证实的29例PA（包括2例PMA）的临床资料。结果 27例PA显微镜下见瘤细胞多呈梭形，细胞核为圆或椭圆型，细胞质染色呈淡红色，细胞内一端或两端有毛发丝状的胶质纤维；部分区域细胞排列紧密，肿瘤细胞呈平行波浪状或交错状编织排列，间质内血管丰富；可见典型Rosenthal纤维，网状纤维染色阴性；免疫组化染色示胶质纤维酸性蛋白（GFAP）为（+）～（++），波形蛋白（Vim）为（+）～（++）；2例PMA显微镜下可见黏液样基质内富含突起呈网状的瘤细胞，呈散在或绕血管周围分布；瘤组织内未见明显Rosenthal纤维和嗜酸性颗粒小体形成；免疫组化染色示GFAP（+）。行肿瘤全切除术17例，术后未予放化疗等辅助治疗，未见肿瘤复发，预后良好；行肿瘤大部切除术10例，术后予以放疗，1例复发；行MRI导向下立体定向活检术2例，术后予以放疗，肿瘤体积明显缩小。结论 PA患者行显微外科手术全切除预后良好，对于未全切除患者术后辅以放疗亦能取得理想效果。

毛细胞型星形细胞瘤 临床特点 显微外科手术

毛细胞型星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）是 一种较为少见的颅内肿瘤，占颅内胶质瘤的4%～5%[1]；组织病理分为两型，即PA和毛细胞黏液样型星形细胞瘤（pilomyxoid astrocytoma，PMA）。宁波大学医学院附属医院和上海市第一人民医院2004年5月至2014年5月经手术和病理证实PA 29例（其中PMA2例），平均随访5年，现对其临床资料进行总结分析，探讨PA的临床特征、治疗及预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者男17例，女12例，年龄8～54岁，平均（18±1.3）岁；其中2例PMA患者分别为8岁和10岁，均为女性，肿瘤均位于小脑半球；PA位于小脑10例（小脑半球7例、小脑蚓部3例），脑室系统内4例，额叶4例，颞叶2例，鞍区2例，丘脑2例，海马区1例，基底核区1例，胼胝体1例。

1.2 临床表现 以头痛、呕吐等颅内压增高症状起病23例，其中伴行走不稳5例，伴癫痫3例；以癫痫发作起病4例；因突发意识不清就诊者2例。查体：梗阻性脑积水5例，共济失调征阳性4例，闭目难立征阳性1例，视力下降2例，肢体乏力1例，精神障碍1例。2例PMA患者均以头痛症状起病，无行走不稳等伴随症状，查体有眼球震颤、闭目难立阳性体征。

1.3 影像学表现 术前对所有患者施行CT平扫、MRI平扫+增强扫描。CT平扫：肿瘤多为类圆形，囊变部分呈低密度，实质部分呈等密度或稍低密度；其中2例表现为高低混杂密度，为肿瘤卒中征象。MRI平扫：肿瘤均为类圆形囊实性占位灶，囊液部分均表现为长T1、长T2信号，实质部分呈短T1、短T2信号，等T1、混杂T2信号或长T1、短T2信号；注射Gd-DTPA对比增强剂后，16例壁结节呈圆形、卵圆形或斑块状强化而囊壁不强化，10例壁结节和囊壁均强化，3例呈不规则团块状强化且肿瘤内可伴有小的囊变或坏死灶；仅4例瘤周有水肿或轻度水肿，其余患者瘤周无水肿。

1.4 手术方式 对27例患者施行显微外科辅助神经导航或MRI-超声-CT融合导航手术切除：其中肿瘤位于小脑半球9例、小脑蚓部3例和第四脑室2例选择后正中或旁正中入路；位于额、颞叶6例、基底核区1例、侧脑室2例，选择额颞部入路；位于鞍区2例、海马区1例选择翼点入路；位于胼胝体1例选择纵裂胼胝体入路。对肿瘤位于丘脑的2例患者选择MRI导向下立体定向活检术。

2 结果

2.1 手术结果 29例患者中，肿瘤全切除17例（58.6%），术后未予放疗等辅助治疗；大部分切除10例（34.5%），术后予以放疗；行MRI导向下立体定向活检术2例（6.9%），术后予以放疗。

2.2 病理学检查结果 27例PA肿瘤组织多为暗红色或灰红色，质地软，多数伴有囊变，且囊肿范围可远超过瘤结节本身，囊壁内面光滑，囊内可见淡黄色澄清液体。显微镜下见瘤细胞多呈梭形，细胞核为圆或椭圆型，细胞质染色呈淡红色，细胞内一端或两端有毛发丝状的胶质纤维；部分区域细胞排列紧密，肿瘤细胞呈平行波浪状或交错状编织排列，间质内血管丰富；可见典型Rosenthal纤维，网状纤维染色阴性，见图1a-d。免疫组化染色示胶质纤维酸性蛋白（collagen fibre acidic protein，GFAP）为（+）～（++），波形蛋白（vimentin，Vim）为（+）～（++）。2例PMA显微镜下可见黏液样基质内富含突起呈网状的瘤细胞，呈散在或绕血管周围分布；瘤组织内未见明显Rosenthal纤维和嗜酸性颗粒小体形成，见图1e；免疫组化染色示GFAP（+）。

2.3 预后 对所有患者随访1～10年并记录随访结果：良好生存23例，生活基本自理4例，严重残疾、生活不能自理2例。28例术后无复发；1例随访6年后复发，再次行肿瘤全切除手术。

3 讨论

PA是一种少见的星形细胞瘤，患者年龄一般较小，本组患者20岁以下占79.31%，肿瘤绝大多数生长缓慢，临床以头痛、头晕伴恶心、呕吐等颅内压增高为首发症状，并根据肿瘤生长部位可出现相应体征。其影像学上常有不同程度的囊变，本研究根据囊变程度不同分为3型，即囊肿型（无壁结节或实性肿块）16例、囊肿结节型（囊性病变为主伴壁结节）10例和肿块型（实性为主，伴或不伴囊变[2]）3例；囊液在CT平扫上呈明显低密度，在磁共振T2WI、FLAIR上表现为高信号，甚至高于正常脑脊液信号。肿瘤囊壁、壁结节及实性部分在CT平扫呈等密度或稍低密度；在磁共振T1WI呈等信号或不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，可稍高于脑灰质，FLAIR上表现为不均匀高信号。注射Gd-DTPA对比增强剂后，瘤实性部分及壁结节呈明显不均匀强化，囊性部分不强化，肿瘤囊壁不强化或轻度强化，囊壁强化者提示囊壁由肿瘤组织构成；且大多数患者瘤周无水肿。此外，2例PMA影像学表现为瘤体境界清晰，呈类圆形或分叶状，CT平扫呈低密度影，在磁共振T1WI上为低信号，T2WI上呈高信号或等信号，增强后病灶边缘呈不均匀环形强化，瘤周轻度水肿。

PA生长缓慢，患者术后10年存活率＞80%；因此，外科手术全切除是首选的治疗方法。对于囊变肿瘤，囊壁影像学检查不增强，切除肿瘤结节即可达到全切除；囊壁影像学检查若有增强，则需同时切除囊壁以达到全切除肿瘤目的[3]。Hayostek等[4]报道105例PA全切除组未行放疗，其10年生存率达95%；大部分切除组10年生存率为40%；术后给予放疗组10年生存率为76%。Saelman[5]报道肿瘤切除程度与患者生存时间呈正相关，且肿瘤切除术可提高患者生存质量，使其他辅助治疗更为有效。Ilgren等[6]认为全切除肿瘤术是预防肿瘤复发的有效手段。本组29例患者行手术切除27例，全切除组患者无复发，放疗组仅1例患者在术后6年复发。神经导航技术对治疗PA的意义较大，本组29例患者有5例位于深部或涉及功能区的肿瘤，常规入路仅可做到大部分切除，然而应用神经导航技术开颅并定位肿瘤后，均可做到肿瘤全切除，术后未予放疗，患者预后良好，随访期间均无复发；本组2例患者肿瘤位于丘脑，术后可能并发严重的并发症，故行定向活检术+术后放疗，预后较好，随访期间定期复查头颅MRI，见肿瘤明显缩小。

PA患者术后是否需要放疗尚存争议。马景镒等[1]报道放疗组与未放疗组术后复发率差异无统计学意义，故认为肿瘤全切除术后无需放疗；Hayostek等[4]报道的105例PA患者行大部分切除术后10年生存率为40%，而术后给予放疗组10年生存率高达76%，亦认为放疗是PA切除术后的有效治疗手段。Packer等[7]报道卡铂和长春新碱化疗对5岁以下的PA患儿效果较好；Kato等[8]对54例下丘脑-视路区的PA患者行顺铂和长春新碱化疗，肿瘤体积均明显缩小，即使化疗完成后肿瘤体积还在缩小。近年来提倡对下丘脑-视路区PA行化疗，但化疗药物的最佳联合仍在探究中。相对于PA，PMA更具侵袭性，通常难以手术完全摘除，且易沿蛛网膜下腔播散，更易复发[9-11]；因此，临床治疗以部分切除术+术后放疗为主。本研究2例PMA患者行肿瘤大部分切除术后予以放疗，随访期间恢复良好且未复发。

综上所述，PA是一种特殊的星形细胞瘤，属于神经上皮性肿瘤；不管良恶性、分化程度如何，均有浸润性生长的恶性生物学行为。因此，显微外科手术全切除是PA的首选方法，对不能全切除患者辅以放疗亦能取得理想效果。

[1] 马景镒,洪国良,于士柱.毛细胞型星形细胞瘤的诊断与治疗[J].中华神经外科杂志,2003,19(6):425-428.

[2] 朱庆庆,武乐斌,王光彬.毛细胞型星形细胞瘤影像学诊断现状[J].医学影像学杂志,2009,19(3):348-351.

[3] 王润辉,余新光,许百男,等.毛细胞型星形细胞瘤的诊断与治疗[J].临床神经外科杂志,2008,5(3):143-145.

[4] Hayostek C J,Shaw E G,Scheithauer B,et al.Astrocytomas of the cerebellum,a comparative clinic pathologic study of pilocytic and diffuse astrocytomas[J].Cancer,1993,72(3):856-869.

[5] Saelman M.Aggressive multimodality therapy based on a multi-compartmental model of glioblastoma[J].Surgery,1982,92: 250-254.

[6] Ilgren E B,Stiller C A.Cerebellar astrocytoma:The rapeutic management[J].Acta Neurochi,1986,81:11-15.

[7] Packer R J,Lange B,Ater J,et al.Carboplatin and vincristine for recurrent and newly diagnosed low-grade gliomas of childhood [J].J ClinicalOncology,1993,11(5):850-856.

[8] Kato sawamura Y,Tada M.Chemotherapy with Cisplatin and vincristine for optic pathway/hypothalamic astrocytomas in young children[J].J ClinicalOncology,2009,39(5):277-283.

[9] Morales H,Kwock L'Castillo M.Magnetic resonance imaging and spectroscopy ofpilomyxoid astrocytomas:case reports and comparison with pilocytic astrocytoma[J].Computer Assisted Tomograph,2007,31:682-687.

[10] Komotar R J,Mocco J,Zaeharia B E,et al.Astrocytoma with pilomyxoid features presenting in an adult[J].Neuropathology, 2006,26:89-93.

[11] Arslanoglu A,Cimk B,Horska A,et al.MR imaging characteristics ofpilomyxoid astrocytomas[J].AJNR,2003,24:1906-1908.

Clinical characteristics and microscopic surgery of pilocytic astrocytoma

YAN Yujin,LI Jiang,WANG Xindong,et al.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital,College of Medicine,Ningbo University,Ningbo 315020,China

【 Abstract】 Objective To review the clinical characteristics and microscopic surgery pilocytic astrocytoma(PA)and pilomyxoid astrocytoma(PMA). Methods Clinical data of 29 pathologically-confirmed PA patients,including 2 case MPA were reviewed retrospectively. Results Most of PA cells under microscope were spindle-shaped with round or elliptic nuclei and the cytoplasm stained reddish,one or two ends of cells had hairy glial fibers.Some cells were closely packed,tumor cells were arranged as parallel wavy or cross weaving with rich vessels in the interstitialtissue.TypicalRosenthalfibers were present,and the staining of reticular fibers was negative.Immunohistochemical staining of glial fibers in acidic protein(GFAP)was (+)～(++), vimentin(Vim)was(+)～(++).In 2 PMA cases,protuberant net-like tumor cells were observed among the myxoid matrix,which were diffusely distributed or surrounding blood vessels.No distinct Rosenthal fiber and eosinophilic granular corpuscle forming were observed in the tumor tissue,Immunohistochemical staining showed GFAP(+).Seventeen patients underwent total resection without post-operative radiation or chemotherapy or other adjuvant therapy.There was no tumor recurrence and the prognosis was satisfactory.Ten patients underwent surgical subtotal resection,followed by postoperative radiotherapy.There was 1 case of recurrence.Two patients underwent MRI guided stereotactic biopsy,then received postoperative radiotherapy and the tumor size significantly decreased. Conclusion Favorable prognosis can be achieved for patients with pilocytic astrocytoma after microscopic totalresection,subtotalresection combined with postoperative radiation is also effective.

Pilocytic astrocytoma Clinicalcharacteristics Microsurgery

2015-09-29）

（本文编辑：陈丹）

上海市科委基础研究重点项目（12JC1406202，13DZ1942807）

315020 宁波大学医学院附属医院神经外科（严玉金、李江、王新东、余建军、励勇、管敏武)；上海交通大学附属上海市第一人民医院神经外科（楼美清、徐远志）

徐远志，E-mail：13736090092@163.com