重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血144例诊治分析

周海航 沈健 朱坤灿 褚闻来 沈建国 褚正民

重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血144例诊治分析

周海航 沈健 朱坤灿 褚闻来 沈建国 褚正民

颅内动脉瘤是临床最凶险的脑血管疾病之一，动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血（SAH)的致残、致死率均较高。目前临床对动脉瘤的诊治水平虽已有很大提高，但对Hunt-HessⅣ、Ⅴ级重症动脉瘤性SAH患者的处理依然是难点，其预后往往不佳。我科于2010年1月至2014年12月共收治此类患者144例，现对其诊治情况总结分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者男57例，女87例；年龄21～88（59.61±12.87）岁；入院时Hunt-Hess分级Ⅳ级54例，Ⅴ级90例。患者均经计算机断层扫描血管成像（CTA）或数字减影脑血管造影（DSA）检查证实为颅内动脉瘤破裂出血。其中前交通动脉瘤29例，后交通动脉瘤43例，中动脉动脉瘤32例，海绵窦段动脉瘤5例，大脑前动脉动脉瘤10例，胼周动脉动脉瘤3例，椎动脉动脉瘤5例，基底动脉瘤6例，大脑后动脉动脉瘤2例，多发动脉瘤9例；合并急性脑积水41例，合并颅内血肿22例。

1.2 治疗方法 患者入院后均给予生命支持治疗，并按重症动脉瘤性SAH诊疗常规给予抗纤维蛋白溶解药物预防再出血、抗脑血管痉挛、降颅内压等治疗，动态监测患者意识状态、瞳孔及生命体征变化。在生命体征稳定的前提下对无需开颅减压的患者尽早行DSA介入栓塞治疗；对存在急性脑积水的患者及时给予侧脑室外引流控制颅内压，减压后尽早处理颅内动脉瘤预防再次破裂出血；对存在有颅内血肿或合并有小脑幕切迹疝的患者及时行开颅血肿清除术减压，同时夹闭动脉瘤。术后予以高渗药物（如甘露醇）降颅内压、尼莫同针微量注射泵维持预防脑血管痉挛、防治感染、扩容补液、脑脊液引流等治疗。

2 结果

本组患者死亡71例（49.31%），其中54例入院后出现进行性病情恶化直接死亡（19例为再出血死亡，其余为颅内持续高压导致生命体征不稳定，无法接受进一步检查及治疗死亡）；17例术后死亡患者中，再出血死亡5例，多发脑梗死死亡6例，颅内感染死亡2例，反复感染致多脏器功能衰竭死亡3例，心脏功能衰竭死亡1例。其余73例患者中行DSA介入栓塞治疗48例，行开颅手术夹闭动脉瘤25例；出院后3个月予以ADL评分随访：Ⅰ级（恢复良好）27例，Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）19例，Ⅲ级（需人帮助，扶拐可走）15例，Ⅳ级（卧床但保持意识）9例，Ⅴ级（植物生存状态）3例。

3 讨论

动脉瘤性SAH病情凶险，至少1/4患者死亡，约半数幸存者留有后遗症。大样本临床研究显示，颅内动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后的24h内，初次出血后2周内再出血率达20%[1]，颅内动脉瘤初次破裂后约有50%的患者死亡或有明显后遗症，而再出血病死率达75%～80%。

Quigley等[2]回顾性研究了5年收治的50例Hunt-HessⅣ、Ⅴ级的重症动脉瘤性SAH患者，并进行了多因素分析。他们认为，患者预后与年龄、性别、动脉瘤位置(是否在前循环）、颅内血肿、治疗时间、治疗方式（手术或介入）无关，而与患者神经系统的状态密切相关。而Goddard等[3]研究结果显示，重症动脉瘤性SAH患者的预后与性别、动脉瘤部位、手术时机和方式无关，而与年龄、Fisher分级、世界神经外科医师联盟（WFNS）分级、经颅多普勒超声显示的脑血流速度＞120cm/s有关。Pandey等[4]认为重症动脉瘤性SAH患者入院时Hunt-Hess分级是最强的预后预测因子。

动脉瘤性SAH的并发症如颅内出血、脑室出血和脑积水、手术并发症、内科并发症等对患者预后存在不同程度的影响[5]。其中各种原因引起的颅内高压是重要的影响因素。当颅内压接近或达到平均动脉压时，脑灌注压极低，脑组织缺血、缺氧。但笔者仍认为，颅内高压是造成重症SAH的主要原因，颅内压越高，持续时间越长，预后就越差。有学者认为Hunt-HessⅣ级以上的颅内动脉瘤患者疗效差，高龄、入院时Hunt-Hess分级较高者不宜急性期进行栓塞治疗[6]。也有学者认为颅内动脉瘤破裂出血急性期行栓塞治疗，效果肯定[7]。还有学者认为对于有明显意识障碍和神经系统阳性体征的Hunt-HessⅣ、Ⅴ级患者，一旦病情稳定并好转，应及早手术。如果SAH伴有较大颅内血肿或发生脑疝，即便是Hunt-HessⅣ级以上的患者，也应早期积极清除血肿，甚至夹闭动脉瘤[8]。在本组患者中，SAH合并急性脑积水41例，合并颅内血肿22例，在手术清除血肿或侧脑室外引流减压后，于神经科ICU行颅内压监护，在生命体征支持的情况下给予积极控制颅内高压，可观察到患者有明显的Glasgow评分回升，为患者的抢救成功创造条件。

同时有学者认为，造成SAH患者Hunt-Hess分级升高的主要原因是出血瞬间造成的血管痉挛及脑损害，而不是颅内高压[9]。笔者在临床观察中也发现，部分重症动脉瘤性SAH患者入院后经短期支持及抗脑血管痉挛等治疗后有明显的意识及生命体征好转，符合急性出血后血管痉挛导致患者Hunt-Hess分级升高的表现，而这部分患者经积极抢救预后明显较好。

目前关于颅内动脉瘤的治疗尚无统一标准，但显微外科夹闭手术和血管内介入术是最常用的方法。大部分学者认为显微外科夹闭手术与血管内介入术治疗颅内动脉瘤效果无显著差别，均能有效改善患者临床症状，减少并发症。其中显微外科手术能将动脉瘤及周围血管结构清晰地显露出来，同时可以清除动脉瘤周围及部分蛛网膜下腔积血，弊端则是要行开颅手术，术中有可能会损伤脑组织及血管。血管内介入术具有创伤小、安全性高、并发症少等特点，主要通过弹簧圈本身对动脉瘤进行栓塞，然而血栓形成所导致的血管内栓塞的复发率高于显微外科夹闭手术[10]。由于重症患者往往合并有颅内高压及多种心肺并发症等情况，手术风险相对较高，除了对有明显颅内血肿或脑疝的患者选择手术治疗外，笔者对此类患者早期尽量采取血管内介入治疗，以减少因开颅手术造成的二次损伤及并发症。

综上所述，尽管影响重症动脉瘤性SAH患者预后的相关因素很多，各因素间又相互关联和影响，但最重要的因素还是原发性损害的严重程度、继发性损害的发生与否及严重程度。鉴于出血本身和早期再出血、脑积水等因素会对患者的预后产生重要的影响，救治重症动脉瘤性SAH患者时应予以专业的神经重症监护管理和积极的治疗措施，在条件允许的情况下，应尽早手术干预，可有效提高抢救成功率。

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2016-01-05）

（本文编辑：李媚）

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314000 嘉兴市第二医院神经外科

褚正民，E-mail：chuzhengmin@msn.com