胆总管结石合并胆囊结石微创治疗进展

孙向宇

胆总管结石合并胆囊结石微创治疗进展

孙向宇

胆石症中有约10%～33%的患者同时患有胆总管结石和胆囊结石。随着内镜逆行胆胰管造影（ERCP）、腹腔镜手术和胆道系统诊断技术的发展，胆总管结石伴发胆囊结石的微创诊治方案与传统手术比较有了较大的变化。当前可利用的主要微创治疗方案，包括一阶段的腹腔镜治疗和围腹腔镜手术期的联合内镜的二阶段治疗。内镜联合腹腔镜的二阶段方案相对于一阶段的腹腔镜方案，增加了患者接受治疗的次数，延长了住院时间。多种治疗技术和方案的选择应该基于病人的状况，胆管结石的大小和数量，胆囊管、胆总管和十二指肠乳头的解剖，患者的手术史，当地医院的设备和医师水平等多方面因素。

胆总管结石；胆囊结石；微创治疗

内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）分别被作为治疗单一胆总管结石和胆囊结石的最佳治疗方法[1]。然而约10%～33%的胆石症患者同时患有胆总管结石和胆囊结石，他们的微创治疗方案出现了多样化，特别是在腹腔镜胆管探查取石术（laparoscopic common bile duct stone exploration,LCBDE)出现后[2]。多种的微创治疗技术用以治疗胆总管结石合并胆囊结石，如腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜以及不同胆管取石手术治疗时机的联合。然而根据当前已发表的文献资料，不同微创方案之间关于治疗成功率、死亡率、并发症发生率、成本效益方面的比较，尚无公认的定论认为哪一种治疗方案更有优势。面对多种可供选择的治疗方案，评价和决策标准显得尤为重要。

1　胆总管结石诊断

传统胆总管结石诊断的金标准是胆道造影，包括经胆囊管或胆总管的术中胆道造影（intraoperative cholangiogram，IOC），敏感性59%～100%,特异性93%～100%。自从腹腔镜技术的出现，术前胆总管结石的诊断变得逐渐流行，有利于避免腹腔镜术中的IOC和后续的治疗。当前IOC在一些国家是常规，在一些国家是选择性的[3]。当前最重要的术前诊断是胆道核磁水呈像（magnetic resonance cholangiography，MRCP），敏感性和特异性分别为85%～92%和93%～97%。有研究[4]比较，CT与MRCP诊断胆总管结石的敏感度（88%～92%与88%～96%）和特异性（75%～92%与75%～100%）。另外超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS)是目前较新的诊断工具，主要适用于临床诊断困难者,与MRCP相比二者敏感性(93%、85%)和特异性(96%、93%)差异无统计学意义[4]。

2　LC术前联合ERCP

目前应用最广泛和流行的方案是LC手术前联合ERCP、内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）方案。有学者认为，EST伴有十二指肠乳头括约肌的结构破坏，存在远期结石复发和反流性胆管炎的固有缺陷，仅建议ERCP应用于确切的胆管结石患者[5]。而且ERCP后可致使胆囊炎的发作，特别是胆囊三角粘连加重，增加了LC手术的难度。另外伴有一些致死性并发症，如急性重症胰腺炎、消化道穿孔、出血等。因此，两阶段治疗方案产生了一些顺序间隔问题，ERCP前需要超声、MRCP或者EUS的影像支持，ERCP后需要间隔72 h实施LC[6]。这些情况占用了医院的诊治协调、安排时间和住院时间。另外，两阶段方案的患者需要经历两次不同的麻醉。ERCP治疗巨大、数量多的胆总管结石，或伴有十二指肠乳头解剖异常、十二指肠乳头旁憩室、胆管胰管合流异常、胃肠吻合重建术后等情况时，失败率高。目前随着内镜巨大球囊扩张术、内镜碎石网篮、内镜液电碎石、子母镜、SpyGlass胆道镜系统的发展，已经显著地提高了困难ERCP治疗的成功率[7]。

3　LC术后联合ERCP

对于一些低风险的胆总管结石患者，策略性选择LC术后的ERCP似乎是合理的[8]。当胆总管结石于LC术后得到诊断，或者术中诊断为胆总管结石，但由于医疗资源或技术的原因又无法实施术中清除胆管结石的状况下，该方案也是一种选择。对于既往有ERCP治疗成功病史的非复杂胆总管结石患者，也可应用此方案。同样，该方案患者也承受了两次麻醉，而且主要的风险在于ERCP清除胆管结石失败后，患者将不得不面临再次手术治疗[9]。

4　LC术中联合ERCP

一阶段的腹腔镜、内镜治疗方案，即LC手术中实施ERCP清除胆管结石。ERCP十二指肠乳头插管可借助手术医师经胆囊管插管，导丝穿过乳头进入十二指肠腔实施。该技术第一次报道于20年前，具有最小的创伤，一次麻醉，易于学习等优势[10]。La Greca等[11]分析了27篇文献的近800例患者，比较该方案与其他方案，结果显示胆管结石清除率92.3%，并发症发生率低，EST出血1.6%～6%,胰腺炎1.7%～7%。另外，该方案经导丝引导的十二指肠乳头插管，避免了激惹胰管的风险。该方案虽然需要改变患者的体位，增加手术时间，但并没有延长LC手术后的恢复时间和住院时间[12]。部分学者认为，该方案与两阶段的LC联合ERCP方案相似，仅仅减少了一次麻醉，缩短了2～3 d的住院时间。而且该技术的实施，要求麻醉医师、内镜医师、手术医师的统一组织和协调安排，对医疗量繁重的医院是一种挑战。

5　LC术中联合LCBDE

一个更加合理的、令人兴奋的方案是LC联合LCBDE，在这种状况下，手术医师可以通过一次手术麻醉操作，完全解决胆囊结石和胆总管结石，同时避免Oddi括约肌的切开[13]。另外，手术医师的经验对取石的途径（经胆囊管或经胆总管）和胆管缝合的选择（一期缝合或放置T型管）有一定的影响[14]。LCBDE技术对设备和医师的手术操作水平要求较高，同时也存在不同方法的胆道取石和不同方式的胆道引流，甚至是否引流胆道的争议。目前亦存在较多的胆道引流技术，包括传统的T型管引流，该方法适用于胆管直径小，或怀疑胆管残余结石，或患者合并有肝内胆管结石，以及经胆囊管引流和胆总管内放置支架。

6　LC术中联合LCBDE与LC术前联合ERCP比较

何种微创方法更好的争论焦点主要集中于一阶段的LC术中联合LCBDE和两阶段的LC术前联合ERCP之间。LU等[15]回顾性研究LC术前联合ERCP（n=122）与LC术中联合LCBDE（n=88）治疗胆总管结石合并胆囊结石，成功率（95.1%、93.2%)、手术中转率(9.8%、6.8%)、并发症发生率(15.6%、10.2%)均无统显著性差异。目前仅有少数的前瞻性随机对照试验研究LC术前联合ERCP与LC术中联合LCBDE，结果显示，LC术前联合ERCP比LC术中联合LCBDE成功率低，但是无统计显著性差异[16]。LC术中联合LCBDE比LC术前联合ERCP结石残留率、手术中转率和并发症发生率均低，但是均无统计显著性差异[16]。近年Meta分析[17]显示，LC术前联合ERCP与LC术中联合LCBDE（RCTs=5,n= 580）死亡率(1%、0.7%)、并发症发生率（13%、15%)、结石残留率（11%、8%）、手术中转率（5.8%、8.1%,）均无统计显著性差异。然而将复杂性胆总管结石作为亚组分组对比研究发现，LC术中联合LCBDE治疗成功率、中转率明显优于LC术前联合ERCP。Noble等[18]随机对照研究高风险的胆总管结石合并胆囊结石患者，LC术中联合LCBDE结石清除率明显高于LC术前联合ERCP（100%、61.7%,P＜0.001）。另外，LC术前联合ERCP手术不可避免的增加了患者的麻醉次数。

Koc等[16]前瞻性研究报道，平均第一次手术到出院时间和平均恢复正常生活时间LC术中联合LCBDE显著比LC术前联合ERCP短(3 d、6 d，12 d、17 d)。Rogers等[19]前瞻性研究报道，第一次手术到出院时间LC术前联合ERCP比LC术中联合LCBDE显著长[(98±83)h、(55±45)h，P＜0.001]，总住院时间LC术前联合ERCP长于LC术中联合LCBDE，但无统计显著性差异[（6.6±4.0）d、（5.3±3.2）d,P=0.08]。

Bansal等[20]的前瞻性、随机对照研究中，73.8%的患者一期缝合胆管，与LC术前联合ERCP相比，LC术中联合LCBDE手术时间显著更长[(135.7±36.6)min、(72.4±27.6)min，P＜0.001]。LU等[15]回顾性研究报告，LC术前联合ERCP比LC术中联合LCBDE手术时间更长[（126.9±19.5）min、（98.7± 9.7）min，P＜0.001]。该不一致结果出现，可能存在手术医师操作腹腔镜和内镜技术的熟练程度不同，亦不能除外患者筛选的差异。

Bansal等[20]的前瞻性、随机对照研究和Lu等[2]的Meta分析均报告，两组间并发症无显著差异。Bansal等[20]报告，LC术中联合LCBDE组胆漏发病率显著高于LC术前联合ERCP（16.7%、2.4%，P≤0.001）。LC术前联合ERCP比LC术中联合LCBDE术后腹腔脓肿发病率高，可能与ERCP后急性胆囊炎发病率增高[21]和LC术中联合LCBDE腹腔引流率高有关。

LC术前联合ERCP更适合于治疗胆道结石伴有急性胆管炎，急性胆源性胰腺炎和胆管术后并发症，如残留结石、胆漏。LC术前联合ERCP技术关键点在于ERCP取石的成功，但对于复杂性胆管结石失败率高。ERCP有潜在致命性并发症发生的可能，有增加急性胆囊炎的发病率可能。

LC术中联合LCBDE更适合于复杂性胆道结石，能够作为ERCP治疗胆管结石失败时的有效方法。该方案不受十二指肠乳头解剖畸形和胃肠重建手术的影响，但存在二次手术粘连等困难。对于部分合并肝内胆管结石、无肝内胆管狭窄的患者，该方案的治疗比ERCP的结石清除率高。然而该方案延长了患者的麻醉和手术时间，提高了手术操作难度，特别是腹腔镜下缝合胆管技术，相应的伴有胆汁漏的并发症。如果LC术中联合LCBDE一期缝合术后患者出现胆管残余结石，仍需要依靠术后ERCP清除胆管结石。LC术中联合LCBDE技术关键点在于取净胆管结石，良好的胆管缝合技术。熟练的腹腔镜下缝合技术和胆道镜胆总管取石操作技术可缩短LCBDE手术时间，降低胆总管结石残留率，减少术后胆漏的发生。常规放置腹腔引流可降低胆漏的危害。

7　展望

面对多种可利用的技术，多种不同的联合、组合方式，选择的标准仍需以病人的情况，胆管结石的大小、多少，十二指肠乳头、胆管及胆囊管的解剖特点，以及医院的资源和医师的专业水平为选择的依据。通常ERCP/EST适用于有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、十二指肠乳头结石嵌顿，病人无法承受手术等。LC术中联合LCBDE具有住院时间短，麻醉手术次数少的明显优势。随着各种微创技术治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床经验积累和技术的提高，使临床医师更清晰的为每一位患者制定出更合理的微创诊治方案。同时期待微创设备和微创治疗理念的不断发展，进一步提高胆总管结石合并胆囊结石的微创治疗成功率，减少并发症的发生率，缩短住院时间，节约医疗费用。

[1]Maple JT,Ben-Menachem T,Anderson MA,et al.The role of en⁃doscopy in the evaluationofsuspectedcholedocholithiasis[J]. Gastrointest Endosc,2010，71(1):1-9.

[2]Lu J,Cheng Y,Xiong XZ,et al.Twostage vs single-stage man⁃agementforconcomitantgallstonesandcommonbileduct stones[J].World J Gastroenterol,2012，18(4):3156-3166.

[3]Tse F,Yuan Y.Early routine endoscopic retrograde cholangiopan⁃crea-tography strategy versus early conservative management strat⁃egy in acute gallstone pancreatitis[J].Cochrane Database Syst Rev, 2012，5(5):235-241.

[4]Kondo S,Isayama H,Akahane M,et al.Detection of common bile duct stones:comparison between endoscopic ultrasonography,mag⁃neticresonancecholangiography,andhelical-computed-tomo⁃graphic cholangiography[J].Eur J Radiol，2005，54:271-275.

[5]De Palma GD.Minimally invasive treatment of cholecystocholedo⁃cal lithiasis:The point of view of the surgical endoscopist[J]. World J Gastrointest Surg,2013，5(7):161-166.

[6]Tantau M,Mercea V,Crisan D.ERCP on a cohort of 2,986 patients with cholelitiasis:a 10-year experience of a single center[J].J Gastrointestin Liver Dis,2013，22(8):141-147.

[7]Sanjay P,Kulli C,Polignano FM.Optimal surgical technique,use of intra-operative cholangiography(IOC),and management of acute gallbladder disease:the results of a nation wide survey in the UK and Ireland[J].Ann R Coll Surg Engl,2010，92(7):302-306.

[8]Buddingh KT,Weersma RK,Savenije RA,et al.Lower rate of ma⁃jor bile duct injury and increased intraoperative management of common bile duct stones after implementation of routine intraopera⁃tive cholangiography[J].J Am Coll Surg,2011，213(2):267-274.

[9]Horwood J,Akbar F,Davis K.Prospective evaluation of a selective approach to cholangiography for suspected common bile duct stones[J].Ann R Coll Surg Engl,2010，92(7):206-210.

[10]Tabone LE,Sarker S,Fisichella PM.To‘gram or not’?Indica⁃tions for intraoperative cholangiogram[J].Surgery,2011，150(7): 810-819.

[11]La Greca G,Barbagallo F,Sofia M,et al.Simultaneous laparoendo⁃scopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithia⁃sis[J].Surg Endosc,2009,24(4):769-780.

[12]Vila JJ,Artifon EL,Otoch JP.Post-endoscopic retrograde cholan⁃giopancreatography complications:How can they be avoided?[J]. World J Gastrointest Endosc,2012,4(4):241-246.

[13]JovanovicP,Salkic NN,Zerem E,et al.Biochemical and ultrasound parameters may help predict the need for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)in patients with a firm clinical and biochemical suspicion for choledocholithiasis[J]. Eur J Intern Med,2011,22(8):123-129.

[14]Epelboym I,Winner M,Allendorf JD.MRCP is not a costeffective strategy in the management of silent common bile duct stones[J]. J Gastrointest Surg,2013,17(6):863-871.

[15]Lu J,Xiong XZ,Cheng Y,et al.One-stage versus two-stage man⁃agement for concomitant gallbladder stones and common bile duct stones in patients with obstructive jaundice[J].Am Surg,2013,79 (11):1142-1148.

[16]Koc B,Karahan S,Adas G,et al.Comparison of laparoscopic com⁃mon bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopan⁃creatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithi⁃asis:a prospective randomized study[J].Am J Surg,2013,206(4): 457-463.

[17]Dasari BV,Tan CJ,Gurusamy KS,et al.Surgical versus endoscop⁃ic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev, 2013,(9):CD003327.

[18]Noble H,Tranter S,Chesworth T,et al.A randomized,clinical tri⁃al to compare endoscopic sphincterotomy and subsequent laparo⁃scopic cholecystectomy with primary laparoscopic bile duct explora⁃tion during cholecystectomy in higher risk patients with choledo⁃cholithiasis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(6): 713-720.

[19]Rogers SJ,Cello JP,Horn JK,et al.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease [J].Arch Surg,2010,145(1):28-33.

[20]Bansal VK,Misra MC,Rajan K,et al.Single-stage laparoscopic commonbileductexplorationandcholecystectomyversus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones:a randomized controlled trial[J]. Surg Endosc,2014,28(3):875-885.

[21]Reinders JS,Gouma DJ,Heisterkamp J,et al.Laparoscopic chole⁃cystectomy is more difficult after a previous endoscopic retrograde cholangiography[J].HPB(Oxford),2013,15(3):230-234.

（收稿：2016-01-20修回：2016-05-16）

（责任编辑尚 东）

R657.4

A

1007-6948(2016)03-0306-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.035

天津市南开医院（天津 300100）

孙向宇,E-mail：xiangyusun79@126.com