采用尿液检测脂阿拉伯甘露聚糖指导抗结核药物治疗对HIV住院患者死亡率影响的即时分析：一项实用、平行分组、多中心、开放、随机对照的临床试验



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采用尿液检测脂阿拉伯甘露聚糖指导抗结核药物治疗对HIV住院患者死亡率影响的即时分析：一项实用、平行分组、多中心、开放、随机对照的临床试验

Peter JG, Zijenah LS, Chanda D, et al. Effect on mortality of point-of-care, urine-based lipoarabinomannan testing to guide tuberculosis treatment initiation in HIV-positive hospital inpatients: a pragmatic, parallel-group, multicountry, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2016, 387(10024):1187-1197.

研究背景 艾滋病(AIDS)并发结核病(TB)诊断困难并导致高死亡率。常见的TB诊断方法包括X射线胸部透视和痰液MTB检测(包括显微镜下检测和核酸扩增)。但AIDS并发TB的患者常表现为肺外结核，痰液少，一些替代性方法(如痰液诱导，或其他侵入式取痰方法)也很难实施，因此，作者评估了检测尿液中MTB特异性细胞壁成分脂阿拉伯甘露糖(lipoarabinomannan, LAM)协助诊断有无并发TB并指导抗TB药物治疗对患者死亡率的影响。

研究方法 本研究为一项随机、平行分组、多中心研究。研究分布在非洲的10所医院，其中4所位于南非，2所位于坦桑尼亚，2所位于赞比亚，2所位于津巴布韦。研究对象的入选标准：(1)感染HIV；(2)具备至少一项下列结核病症状：发热、咳嗽、盗汗，或者消瘦；(3)患者病情加重，以致于需要入院治疗；(4)年满18周岁；(5)签署知情同意书。研究对象的排除标准：(1)无HIV感染；(2)在入组前60 d内接受过任何抗结核药物的治疗；(3)无法提供研究所需的30 ml尿液。研究人员按1∶1的比例，随机将入选患者分为两组：LAM组与非LAM组。LAM组进行常规TB检测(痰显微镜下检测、Xpert-MTB/RIF、痰培养)，同时进行尿液LAM检测；非LAM组仅进行常规TB检测。所有患者在分配入组前均提供一份30 ml以上的尿液标本。护士采用美艾利尔公司(Alere，美国)生产的检测MTB LAM抗原的试纸对LAM组患者的尿液标本进行测试。在出现阳性检测结果的基础上，护士会提出抗结核药物治疗的建议。主治医师根据患者情况，做出是否需进行抗结核药物治疗的独立判断。患者及卫生保健工作者对分组情况及测试结果均不知情。首要研究终点为评估8周后被干预接受治疗的患者的死亡率。本研究注册的临床试验号为NCT01770730。

研究结果 2013年1月1日至2014年10月2日，共筛选8728例患者。根据入选标准，选取2659例患者为研究对象，按1∶1比例随机分配至LAM组和非LAM组(LAM组1336例；非LAM组1323例)。其中108例没有接受主治医师治疗建议，23例在治疗过程中失访或丢失纸质记录文件，上述患者均被剔除。最终2528例患者进入结果分析(LAM组1257例，非LAM组1271例)。在更改治疗方案后的8周内，578例(23%)患者死亡；LAM组261例(21%)，非LAM组317例(25%)，LAM组较非LAM组的死亡率低4%(95%CI：1%～7%)。校正后的相对危险度(RR)为0.83(95%CI：0.73～0.96)，P=0.012，相对危险度减少率为17%(95%CI：4%～28%)。生存分析显示，LAM组存活率为159/100人年，非LAM组存活率为196/100人年，校正风险比(HR)为0.82(95%CI: 0.70～0.96，P=0.015)。LAM测试无不良事件发生。

研究结论 对可疑感染TB的住院HIV患者进行床旁尿液LAM检测以指导抗结核药物治疗，降低了患者8周内的死亡率。尿液LAM测试的开展，将对医院内病情危重、并发严重免疫抑制、咯痰困难患者的治疗提供非常大的便利。

同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心

上海市结核病(肺)重点实验室

王鹏 编译 孙勤 审校

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.006

2016-11-10)