广州市流动人口初治肺结核患者自我护理能力及影响因素分析

张玲 沈惠兰 廖雅怡 陈玉梅



·论著·

广州市流动人口初治肺结核患者自我护理能力及影响因素分析

张玲 沈惠兰 廖雅怡 陈玉梅

目的 调查广州市流动人口初治肺结核患者自我护理能力状况，并分析其影响因素。方法 应用自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale, ESCA)、社会支持评定量表、一般资料问卷，对2014年3月至2015年7月在广州市胸科医院门诊和病房诊治的275例流动人口初治肺结核患者进行问卷调查，对患者的年龄、性别、婚姻状况、学历、疾病化疗时间、社会支持水平采用单因素方差分析，比较以上因素间患者的自我护理能力的差异性，对差异有统计学意义的性别、学历、社会支持水平进行患者自我护理能力影响因素的多元逐步回归分析。结果 流动人口初治肺结核患者自我护理能力为中等水平，总分为(103.66±16.76)分。单因素分析显示：不同性别[男：(100.85±15.34)分，女:(109.44±18.10)分)]、学历[小学及以下：(90.03±12.50)分，初中:(102.54±14.75)分，中专、高中：(104.18±16.14)分，大学及以上：(114.94±16.26)分]的患者间自我护理能力差异有统计学意义(t=-3.88，P=0.000；F=20.11，P=0.000)；不同社会支持水平患者自我护理能力[低水平组:(91.02±13.70)分，中水平组：(102.54±15.76)分，高水平组：(103.66±16.76)分]、以及不同自我护理能力水平患者社会支持总分值[高水平组:(28.10±0.55)分，中水平组：(24.90±0.35)分]、客观支持维度得分[高水平组：(12.26±0.41)分，中水平组：(9.41±0.26)分]的差异有统计学意义(F=30.76，P=0.000；t=4.73，P=0.000；t=5.69，P=0.000)。多元逐步回归分析显示：患者性别、学历、社会客观支持是影响患者自我护理能力的主要因素(标准化β=0.15，t=2.93，P=0.042；标准化β=0.30，t=5.67，P=0.000；标准化β=0.33，t=6.27，P=0.000)。结论 广州市流动人口初治肺结核患者自我护理能力受性别、学历、社会支持水平等因素影响，临床工作中应做好患者人口学资料评估，尤其是男性低学历患者。关注患者获得社会支持水平情况，以提高患者的自我护理能力水平，提高治愈率。

居住流动性； 人口特征； 结核, 肺； 自我护理； 因素分析, 统计学

随着流动人口的增加，结核病的发生率显著升高。流动人口、结核病并发HIV双重感染、耐药结核病问题已成为当今结核病防控工作中的三大主要挑战[1]。流动人口流动大、患病率高、患病后治疗管理困难，缺少个人自我管理，更谈不上社会管理。有研究显示，提高患者的自我护理能力，可以提高患者治疗依从性，提高治愈率[2-3]。为此，本研究通过分析影响广州市流动人口初治肺结核患者治疗过程中自我护理能力的主要因素，为提高流动人口结核病患者的自我护理能力实施针对性护理干预提供理论依据。

资料和方法

一、研究对象

收集2014年3月至2015年7月在广州市胸科医院门诊和病房诊治的流动人口初治肺结核患者290例，经调查问卷合格情况最终纳入275例，年龄15～89岁，平均(37.23±14.94)岁。对采集的资料信息(年龄、性别、婚姻、学历、疾病化疗时间)进行单因素方差分析及多元逐步回归分析，以比较不同人口学特征(表1)、社会支持水平间患者的自我护理能力的差异性，以及分析患者自我护理能力的影响因素。

二、纳入标准和排除标准

1. 纳入标准：①诊断符合《临床诊疗指南：结核病分册》[4]初治诊断标准的肺结核患者；②流动人口：在本辖区暂住3个月以上或者期望居住3个月以上的非本地户籍人口，排除旅游、探亲、参军等情况；③患者神志清楚，知情同意，自愿完成问卷；④具有一定的读写能力。

2.排除标准：并发其他严重病症、并发严重慢性疾病或精神病病史者。

三、研究工具

1.一般资料问卷：采用由专家团队(由高级职称的结核内科病房3名护士长和门诊2名护士长组成)通过查阅流动人口结核病患者治疗依从性影响因素研究、患者自我护理能力影响因素研究相关文献[5-8]，自行设计流动人口初治肺结核患者一般资料问卷，在预调查的基础上确定人口学资料主要项目，包含年龄、性别、学历、婚姻状况、疾病化疗时间等资料。

2.自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale, ESCA)：(1)自我护理能力是指个体拥有认知、心理动力、必要的评估干预和采取有目的的活动，以保证维持个体的健康和完好状态的感情调控技巧[9]。(2)自我护理能力测定量表(ESCA)由 Kearny和Fleischer[10]在1979年制定，该量表包括健康知识水平、自我护理技能、自护责任感和自我概念4个维度43个条目，采用5分制(0～4分)评分，满分172分，得分越高，自我护理能力越高。根据总分将自我护理能力分为高、中、低 3 个水平，其中<57分为低水平，57～114分为中等水平，>114分为高水平。2000年我国台湾学者Wang和Lafrrey[9]将之翻译成中文量表，并已用于国内护理研究，有较好的信度和效度。

3.社会支持评定量表: 社会支持评定量表由肖水源[11]设计，包括客观支持、主观支持、社会支持利用度 3 个维度，总计10个条目。其中客观支持即客观可见的支持；主观支持主要指精神和情感上的支持；支持利用度为个体对客观支持和主观支持的利用度。量表总分66分，得分越高表示社会支持水平越高，社会支持度越好。根据得分情况，将社会支持分为高、中、低3个水平，得分<22分为低水平，获得社会支持少；22～44分为中水平，具有一般社会支持度；44～66分为高水平，获得满意的社会支持度。

四、调查方法

组建课题研究队伍并统一组织培训，研究者在征得患者同意后由课题小组成员对符合调查条件的患者进行调查，当场收回。发放问卷290份，收回有效问卷(选项符合常理，无缺项，关联问题的选择不存在矛盾性)275份，有效回收率94.83%。

五、统计学分析

结 果

一、流动人口初治肺结核患者不同人口学特征自我护理能力比较

275例患者自我护理能力总得分平均(103.66±16.76)分。不同性别、学历患者之间的自我护理能力差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、婚姻状况、疾病化疗时间的患者之间自我护理能力差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、社会支持水平对患者自我护理能力的影响

患者获得社会支持总得分为(25.63±5.14)分，其中主观支持得分为(8.84±2.12)分、客观支持(10.12±3.82)分、支持利用度(6.71±2.02)分。不同社会支持水平患者的自我护理能力、不同自我护理能力水平患者的社会支持及客观支持维度得分，差异均具有统计学意义(P<0.05)(表2，3)。

三、流动人口初治肺结核患者自我护理能力影响因素的多因素分析

以患者自我护理能力总分为因变量，以单因素分析中统计学意义的变量性别、学历、社会支持水平为自变量，引入回归模型进行多元逐步回归分析。结果显示，线性逐步回归方程有统计学意义(F=38.49，P=0.000)，流动人口初治肺结核患者自我护理能力受性别、学历、社会支持水平影响(表4)。

表1 患者不同人口学因素自我护理能力得分比较(275例)

注 年龄段的划分根据中国年龄段的划分标准进行划分；疾病化疗时间根据结核病治疗强化期、巩固期(6～8个月)进行划分；a：其他为离婚、丧偶、常期分居

表2 不同社会支持水平下的自我护理能力比较

表3 高、中水平自我护理能力患者与社会支持得分比较

注a:因自我护理能力低水平组只有1例，故未计入统计学分析

表4 广州市流动人口初治结核病患者自我护理能力影响因素多元回归分析

注 自变量赋值如下。性别：1=男；2=女。学历：1=小学及以下；2=初中；3=中专、高中；4=大学及以上。社会支持水平：1=低水平；2=中水平；3=高水平。R2=0.299; “-”：无具体数值，因为标准化β值反映的是自变量对因变量影响的比较，而常量设定的是其他所有自变量为0

讨 论

2014年全球有960万例新发肺结核患者，150万例死于结核病，其中19万例死于耐多药结核病。2014年我国新发肺结核患者93万例，仅次于印度和印度尼西亚而位居全球第三位。2014年全球耐多药结核病治疗率较2013年增加14%，2015年只有50%耐多药结核病成功治疗，仅仅只有3个高耐药负担国家患者治疗成功率≥75%，但不包括中国[12]。而流动人口问题常与耐药肺结核相关，一旦流动人口罹患耐药结核病，由于其流动性大、管理困难，容易导致治疗不彻底，增加了耐药结核分枝杆菌菌株传播的机会。

一、探讨流动人口初治肺结核患者自我护理能力影响因素的必要性

人口流动是必然发生的、不可转移的，全国流动人口涂阳肺结核患者的转出到位率及治愈率均低于常住人口，流动人口肺结核患者自我护理能力低，服药随意，不愿意全方位配合治疗，特别是跨区域转诊的流动人口肺结核患者，容易出现临床治疗中断,到位率低[13-14]。当前广东省流动人口的涂阳肺结核治疗失败率和丢失率共计6.8%，跨区域转诊到位率54.90%，广东省流动人口结核病疫情依然严峻[15-16]。

流动人口治疗依从性差是患者首次复发的主要影响因素之一[17]，因此，做好流动人口的防治管理对减少结核病复发有着积极的意义。研究影响流动人口初治肺结核患者自我护理能力的主要因素能够指引临床护理工作者实施针对性的指导与护理干预，可以提高初治肺结核患者的自我护理能力，而患者自我护理能力的提高，能有效提高结核病患者治疗依从性，减少复发复治率，提高患者的治愈率[18]。

二、流动人口初治肺结核患者自我护理能力的影响因素

自我护理能力是执行自我护理的能力，不是护理内容本身，强调自我护理行为。本研究中275例患者自我护理能力总评分(103.66±16.76)分，其中70例(25.46%)患者达到高水平自我护理能力(>114分)，204例(74.18%)患者自我护理能力处于中等水平(57～114分)，说明流动人口初治肺结核患者绝大部分只具有中等水平的自我护理能力。女性患者自我护理能力高于男性患者(t=-3.88，P=0.000)，学历高的患者自我护理能力得分较学历低患者的自我护理能力高(F=20.11，P=0.000)，社会支持处于高水平的患者自我护理能力高于社会支持处于低水平患者(F=30.76，P=0.000)。表4显示，影响流动人口初治肺结核患者自我护理能力的因素有性别、学历、社会支持水平。

1．性别对患者自我护理能力的影响：2010—2013年所登记的广州市流动人口活动性肺结核患者中男性患者(67.01%)多于女性患者(32.99%)[19]，黄红丽等[20]报道的67例肺结核患者死亡原因分析中显示男性患者死亡率(74.6%)高于女性(35.3%)。本研究结果显示女性患者自我护理能力水平比男性患者高，这与相关研究一致，可能与患者在家庭和社会中承担的角色有关[21]。男性患者常常是家里的经济支柱，患病后为不给家庭带来负担有时仍需工作，对疾病治疗的重视程度相对较低，而女性患者在家庭中主要为照顾者，自我护理能力水平稍高，考虑也与社会需要、心理层面有一定关系。

2．学历对患者自我护理能力的影响：学历是一项保护因素，学历高的居民比学历低的居民在结核病防治知识“知信行”现状方面具有更好的行为[22]。本研究显示学历高的患者自我护理能力强。这可能与学历高的患者具有更好的学习理解能力，能够自觉学习预防、治疗疾病的知识与技能有关，而多数学历较低的患者由于未能充分了解遵医嘱服药对于肺结核治疗的重要性，常忽视按时服药。

3．社会支持水平对患者自我护理能力的影响：社会支持是个体通过正式或非正式的途径与他人或群体接触获得的信息、安慰和保证，是个人处理紧张事件问题的潜在资源。良好的社会支持能够促进患者实施健康行为，提高自我护理能力[23]。本研究显示，275例患者获得社会支持总平均得分[(25.63±5.14)分]处于中等水平；同时也提示社会支持水平高的患者自我护理能力也处于较高的水平，其客观支持越高，自我护理能力越高。客观支持主要指与家人、邻居及同事间的关系，这些人群是患者生活、工作密切接触的对象，对患者生理、心理康复往往起关键作用。流动人口外出务工，亲戚、朋友少，加之社会人群普遍对肺结核存在恐惧心理，患者患病后大多处于被孤立、被隔离中，能够获得或可利用的社会资源匮乏，容易产生悲观、焦虑等不良情绪与消极行为，导致治疗依从性差，有效的家庭支持对于肺结核患者长期规律抗结核药物治疗有着十分积极的作用，客观支持的作用显得尤为重要。

三、护理人员应针对自我护理能力影响因素进行重点宣传教育

首先区分结核病知识的传授技巧。面对结核病的治疗、预防等问题，不同学历的患者可能存在不同的理解与需求，护士的责任就是通过健康教育解决患者存在的问题，对于学历高的患者，可通过宣传单、健康教育宣传手册等方式鼓励患者自行阅读，再通过互相交流等方式进行解答；对于学历中等的患者，可通过临床路径中的内容逐项进行讲解并及时做出评价；对于学历低的患者，护士可针对与患者密切接触者进行宣教，以最大可能的帮助患者解决问题。其次对于获得社会支持水平低的患者应侧重心理护理，疏导患者被孤立的情绪，通过增加巡视沟通频率、随访次数让患者感受到亲情的温暖，鼓励患者适当的参加社交活动，建立良好的生活方式。而对于男性患者，建议在对患者做好健康宣传教育的同时应重点加强与患者密切接触者的宣传教育，以发挥监督、关怀的影响作用，从而提高患者的自我护理能力。

流动人口结核病患者绝大部分存在收入低、流动性强等特点，并伴有焦虑、恐惧等心理问题，这些因素也都可能影响患者的自我护理能力。本研究中引入的变量只侧重于客观性强的变量，存在一定的局限性。因此，临床实际工作中，为了提高患者的自我护理能力，我们除了关注患者的性别、学历、社会支持水平外，还应进一步通过研究获得其他指导依据。

综上所述，随着新的健康观念及医疗模式的发展，自我护理能力的提高越来越受到重视；关注特殊患病人群，实施针对性干预，不仅有利于慢性病患者的管理，同时也能够缓解当前紧张的医疗资源现状。临床工作中，我们首先应做好对患者的人口学资料评估，特别是学历较低的男性患者，依照不同患者选择不同的宣传教育方式；其次作为医务人员应抱有医者仁心，明白自己既是治疗者，也是提供患者社会支持的重要可信赖者，在治疗的同时关注患者身边的家属、朋友，使之对结核病有较全面的认识，避免孤立患者，扩大支持的渠道；还可通过媒体、网络的力量进行结核病的知识传播，扩大宣传面，让更多的人群了解结核病，降低对结核病的恐惧感，鼓励更多的社会志愿者参与到结核病防治工作中，支持患者的治疗，增加患者的社会支持度，以期提高患者自我护理能力，使其主动参与到疾病的治疗中，提高治愈率。

[1] 周林，刘二勇．国内外Mtb与HIV双重感染防治进展与展望．中国防痨杂志,2014，36(9)：802-805．

[2] 裴显俊．自我护理指导．北京：科学技术文献出版社，2000：1-5．

[3] 邹喜荣，尹凤鸣．协同护理模式对初治肺结核患者自我护理能力与治疗依从性的影响．中华现代护理杂志，2014，20(1)：59-62．

[4] 中华医学会．临床诊疗指南：结核病分册．北京：人民卫生出版社，2005．

[5] 胡琼伟，徐凌忠，周成超，等．肺结核患者服药依从性现状及影响因素分析.中国公共卫生，2014，30(4)：403-405.

[6] 甄延城，李荔，徐凌忠，等．流动人口肺结核病人治疗依从性及影响因素分析. 中国卫生事业管理，2009，(8)： 561-563.

[7] 郭小军，李丽，姜明华.系统性红斑狼疮患者自我护理能力及影响因素调查.中华现代护理杂志，2014，20(28)：3582-3585.

[8] 邾萍，刘建红，孟爱凤，等．肿瘤患者PICC留置初期自我管理能力及其影响因素研究.中国护理管理，2015,15(12)：1509-1513.

[9] Wang HH，Lafrrey SC．Preliminary development and testing of instrument to measure self-care agency and social support of women in Taiwan. Kaohsiung J Med Sci，2000,16(9):459-467.

[10] Kearney BY，Fleischer BJ．Development of an instrument of measure exercise of self-care agency.Res Nurs Health,1979,2(1):25-34.

[11] 肖水源．《社会支持评定量表》的理论基础与研究应用．临床精神医学杂志，1994，4(2)：98-100．

[12] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015．Geneva: World Health Organization,2015.

[13] 杜昕，刘二勇，陈伟，等．2010年全国流动和常驻人口涂阳肺结核患者转出与治疗管理结局的对比分析．中国防痨杂志，2011，33(9)：527-530．

[14] 杨应周．流动人口结核病控制的难点和对策．广东医学，2010，31(15)：1912-1913．

[15] 陈瑜晖，李建伟，蒋莉，等．广东省结核病示范区肺结核疫情现状分析．结核病与肺部健康杂志，2013，2(4)：249-254.

[16] 陈亮，钟球，蒋莉，等．广东省四县区流动人口肺结核患者跨区域管理实施效果分析．中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(8)：2299-2303．

[17] 吴俐健，刘朔，苍保宏，等.1552例肺结核首次复发危险因素分析.实用预防医学，2014，21(8)：906-908.

[18] 孟伟，辛焰．结核病患者实施自我管理模式的效果分析．中国药物经济学，2014(11)：187-188．

[19] 陈燕珍，陈其琛，雷宇，等．2010—2013年广州市流动人口肺结核病流行状况分析．现代预防医学，2015，42(7)：1312-1315．

[20] 黄红丽，施承宏，沈凌筠．67例肺结核死亡原因临床分析．中外医学研究，2015，13(7)：124-125．

[21] 袁玲，奚莉，吴杰. 癌症患者自我护理能力的研究进展.中华现代护理杂志，2015，21(10)：1235-1237.

[22] 赵梅桂，汪文新，唐瑛，等．深圳市宝安区居民结核病防治知信行现状调查研究.临床肺科杂志，2015,20(9)：1567-1571.

[23] 李静，李莹，冯勇.直肠癌永久性结肠造口术后患者自我护理能力及影响因素.中国医药导报，2015，12(10)：156-158.

(本文编辑：孟莉 范永德)

Analysis of factors influencing self-nursing and self-nursing status of pulmonary tuberculosis patients with first treatment in floating population in Guangzhou

ZHANGLing*,SHENHui-lan,LIAOYa-yi,CHENYu-mei.

*DepartmentofNursing,GuangzhouChestHospital,Guangzhou501195,China

Correspondingauthor：ZHANGLing,Email:ling_ling_zhang@163.com

Objective To analyze factors influencing self-nursing and self-nursing status of pulmonary tuberculosis patients with first treatment in floating population in Guangzhou. Methods A total of 275 pulmonary tuberculosis patients with first treatment from the outpatient and ward of Guangzhou Chest Hospital between March 2014 and July 2015 were questionnaired with exercise of self-care agency scale (ESCA), social support rating scale and general information. Differences of patients with different age, sex, marital status, educational background, treatment time and social support level were compared using single factor analysis. And multiple stepwise regression was used to analyze influencial factors for self-nursing, including sex, educational background and social support level. Results The median level of self-nursing of pulmonary tuberculosis patients with first treatment in floating population was (103.66±16.76). Using single factor analysis, it was found that difference of self-nursing between male (100.85±15.34) and female (109.44±18.10) was statistically significant, and so were differences of various educational background (from illiteracy to primary scholar (90.03±12.50), junior middle school (102.54±14.75), technical secondary or senior school (104.18±16.14), bachelor (114.94±16.26) (t=-3.88,P=0.000;F=20.11,P=0.000); differences among self-nursing of different social support levels (low level (91.02±13.70), median level (102.54±15.76), high level (103.66±16.76)), differences among social support levels of different self-nursing (median level (24.90±0.35), high level (28.10±0.55)), differences of various social support (median level (9.41±0.26), high level (12.26±0.41)) were statistically significant, too (F=30.76,P=0.000；t=4.73,P=0.000;t=5.69,P=0.000). Results of multiple stepwise regression indicated that sex, educational background and social support were main factors influencing self-nursing (β=0.15,t=2.93,P=0.042;β=0.30,t=5.67,P=0.000;β=0.33,t=6.27,P=0.000). Conclusion Sex, educational background and social support were main factors influencing self-nursing of pulmonary tuberculosis patients with first treatment in floating population. Demographic data of patients, especially male patients with low educational background, should be well evaluated. Paying more attention to social support will help to improving self-nursing and cure rate.

Residential mobility； Population characteristics； Tuberculosis, pulmonary； Self care； Factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.016

广州市胸科医院院内项目(2014-XK-016)

510095 广州市胸科医院护理部(张玲)，结核内科(沈惠兰、廖雅怡、陈玉梅)

张玲，Email:ling_ling_zhang@163.com

2016-08-03)