直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的临床应用

张明庆，李会晨，张锡朋

直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的临床应用

张明庆，李会晨，张锡朋

经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）自出现以来即受到广泛关注。TaTME手术能够避免腹腔镜直肠癌根治术的部分缺陷，达到理想的环周切缘和远端切缘。TaTME手术过程中要注意患者的术前评估，选择适宜的病例，沿明确的组织筋膜间隙进行游离，注意解剖结构的辨识，避免神经及输尿管的损伤。新设备新器械有助于TaTME手术的开展，其安全性及有效性需临床研究的进一步支持。

直肠癌；微创手术；经肛门全直肠系膜切除术

几个世纪以来，直肠癌手术不断发展。1982年Heald提出了全直肠系膜切除术，成为直肠癌手术的里程碑。近20年来，以腹腔镜为代表的微创技术进一步推动了直肠癌手术的发展，其根治性与安全性获得了循证医学的支持。然而，经腹腔镜行直肠癌根治术存在其固有缺陷，一些男性骨盆狭窄、肿瘤体积较大、肥胖的患者，手术难度很大。尤其远端直肠癌，视野受限容易造成解剖层面的丧失，难以获得理想的环周切缘，神经损伤的风险进一步增加。经腹离断肿瘤远端肠管，术中难以确认肿瘤距远端切缘的距离[1]。为了弥补这些缺陷，人们开始尝试经肛门行直肠癌根治术。2013年，中国的张浩完成了世界上首例完全经肛门全直肠系膜切除术（transanal totalmesorectal excision，TaTME）[2]，获得了较高评价[3]，成为直肠癌手术治疗的热点之一[4-5]。国内各中心也纷纷开始TaTME手术的探索[6-7]。天津市人民医院肛肠中心自2013年底开始尝试开展TaTME手术[8]，至今已完成20余例。本文就TaTME手术的操作及要点等做一述评。

1 患者筛选及术前准备

TaTME手术操作空间较为狭小，血管根部处理困难，直肠周围解剖间隙较难辨认。开展该术式初期，建议选取分期小于或等于T 3期、肿瘤体积不宜过大的中低位直肠癌，肿瘤距肛缘距离5～7 cm为宜[9]。肠系膜下动脉根部较大的淋巴结转移，会影响完全TaTME时经肛游离和离断血管。如拟行完全TaTME手术，术前可行钡灌肠或者CT重建，评估乙状结肠长度。乙状结肠长度较短将影响吻合，为完成吻合，行经肛脾曲游离操作难度较大。同其他直肠癌手术一样，术前应常规行MRI检查，评估瘤体大小、位置以及与肛周肌肉的关系。术前准备同腹腔镜直肠癌根治术。充分清洁肠道，以免污染术野。

2 手术操作流程

患者取改良截石位，双侧髋关节适度屈曲以获取良好操作空间。摆放体位时注意避免压迫腘窝位置，防止外周神经损伤。可予以弹力袜预防深静脉血栓。气腹设备推荐“AirSeal”智能气腹机，能够维持气腹压力稳定，有效减少视野的“扑动感”，快速排出手术烟雾，改善视野清晰度，提高手术安全性[10]。

根据术者习惯，可先行荷包缝合封闭肠腔，或先行肠壁切开。该步骤可在直视下或腔镜下完成。直视下操作时，肛门撑开器的选择可以采用盘式拉钩[11]（肿瘤位置较低者）或者痔上黏膜环切术所用的撑开器[12]（肿瘤位置较高者）。为防止肠内容物溢出，对于位置较高的肿瘤，以可吸收线于肿瘤下缘1 cm及2 cm处分别行荷包缝合封闭肠腔。适当保留荷包线残端，以利于术中牵引。缝合荷包后彻底消毒肠腔。在荷包下方直视下或腔镜下环形切开直肠壁，黏膜层及肌层确切止血。也可先环形切开直肠壁，再缝合荷包。对于位置较低的肿瘤，可于齿状线环形切开，沿肛门括约肌间平面进入肛管上区域，如同经括约肌间切除术。

直肠周围间隙的游离，采用由后而前的入路较为容易。在手术开展初期，可经肛门左侧穿刺进引流管并暂时置入吸引器，以方便助手吸引和支撑。直肠后方间隙游离的参照解剖结构为尾骨。沿直肠后方、尾骨前方向近端分离，进入正确的后方疏松间隙。

后方向上游离过程中，首先会遇到Waldeyer筋膜，由覆盖肛提肌的骶前盆壁筋膜和直肠脏层筋膜融合而成，是直肠后间隙的最底部。继续往上方游离过程中，骶3～4水平直肠系膜后方区域是需要仔细分辨解剖层次的关键位置，这一水平包绕直肠系膜的脏层筋膜和骶前盆壁筋膜融合成直肠骶骨筋膜。该筋膜将直肠后间隙分为上、下两部分，锐性分离该筋膜则顺利进入直肠后间隙（Holy间隙）。直肠骶骨韧带的游离必须沿骶骨曲度靠近直肠系膜进行锐性分离，才能进入直肠后间隙。否则易分离过深。如果后方进展顺利，可到达骶骨岬水平。支配直肠和肛门内括约肌的下腹下神经丛后支走行于盆壁筋膜后方，因此游离要尽量贴直肠系膜后壁走行。

后方游离空间足够时，即可向两侧游离。两侧以耻骨直肠肌为标志，游离要在耻骨直肠肌与髂骨尾骨肌组成的盆膈上筋膜表面内侧进行。向内上方沿弧形方向游离，可以避免进入盆壁外侧髂血管平面以外而损伤盆丛神经、髂内血管或输尿管下段。也可在后方及前方均游离后，沿骶前间隙向腹膜反折处分离会合，离断双侧直肠侧韧带。

前方标志器官以前列腺或阴道及子宫颈作为指引。如为女性，直肠阴道隔较为致密且普遍较薄，要注意分辨阴道后壁。建议助手在阴道内指引手术层面，注意识别阴道外膜表面，一般可观察到树枝状分布的细小血管，该层面解剖一般不会损伤阴道。阴道上段间隙较疏松，可见脂肪组织，较容易分离。继续沿Denonvilliers筋膜游离，打开直肠膀胱陷凹（直肠子宫陷凹）进入腹腔，或可经右侧间隙进入腹腔（左侧乙状结肠系膜和后腹膜先天性黏连，难以找到解剖平面）。打开返折至腹腔充气后，将盆腔小肠推入腹腔避免损伤。

女性患者可用举宫器抬起子宫。将直肠向腹侧翻转入腹腔，继续沿后方分离至髂总动脉分叉处上方。紧贴直肠固有筋膜游离，游离到左右髂总动脉交叉处时，继续向近端游离2 cm左右即可看到腹主动脉发出的肠系膜下动脉根部。超声刀清扫肠系膜下动、静脉周围淋巴结并结扎离断血管，游离乙状结肠系膜。

如果在游离直肠系膜后继续向上方游离困难，可通过腹腔镜辅助进行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫及血管结扎。最后将游离肠管经肛门拖出，拖出时建议适当扩肛。肠管长度不足，无法经肛拖出者，可同常规腹腔镜直肠癌手术经腹取出标本。

切除标本后，结肠与肛管进行吻合器端-端吻合或手法缝合。端端吻合的方法：近端放入吻合器钉砧，荷包缝合固定。远端直肠残端进行细致且贯穿全层的荷包缝合，荷包结扎固定于钉砧的中心杆，组合吻合器后击发进行端端吻合，即“双荷包单吻合器法”吻合。腹腔镜辅助TaTME手术时，也可采用近端常规放置吻合器钉砧。远端荷包缝合，包埋一细引流管，将吻合器枪身的中心杆穿于引流管内，经腹牵拉引流管，使吻合器中心杆通过荷包，与钉砧组合后击发完成吻合，引流管经腹取出[13]。经腹或经肛周放置引流。

3 手术要点

3.1 神经保护传统直肠癌手术特别是中低位直肠癌术后，泌尿生殖功能障碍较为常见。1983年，日本学者提出盆腔自主神经保护的观点，随着对其认识的深入和实践的加强，术后排尿和性功能障碍的发生率明显降低，大大提高了患者生活质量。在开展TaTME手术过程中，由于解剖入路相对陌生，更要注意神经的保护。

Kneist等应用神经电生理方法，确定了TaTME手术过程中支配肛门括约肌的神经分布，发现有5个部位神经易受损伤[11]：（1）下腹下神经的终末支。该神经支配肛门内括约肌，沿内括约肌外侧走行。在低位切开肛门内括约肌时易受损伤。因此有研究建议通过注射溶剂增加内括约肌的体积，可能避免由于切开内括约肌过深而造成该神经损伤。（2）下腹下神经丛的后支。该神经通常贴近肛提肌筋膜走行。行TaTME时沿直肠后间隙向头侧游离，由于CO2压力导致的间隙组织疏松及直肠向上牵拉，使得该处神经较易受损。在截石位肛提肌上方4～5点和7～8点处损伤风险最高。（3）下腹下神经丛主干处或近起始处，走行于直肠侧韧带水平，即截石位3点和9点处。直肠系膜中段侧方游离时常遇到无明确的边界，向头侧进行侧方游离时，如果过度向对侧牵拉直肠，则易损伤此神经。因此建议紧贴直肠系膜脏层筋膜游离，以免向内侧过度牵拉直肠而造成下腹下神经丛主干损伤。（4）盆腔内脏神经。由骶2～4神经前支中的副交感神经节前纤维组成，位于盆壁筋膜的后方，在侧后方向头侧游离时，如果忽略骶骨生理曲度而致游离过深，易造成该神经损伤，并可能导致骶前出血。最易损伤部位一般位于骶3～4水平。（5）Walsh神经血管束是术中需要重点关注的解剖结构之一，该神经纤维起始于下腹下神经丛向Denovilliers筋膜的分支，即海绵神经，Walsh神经血管束中还包括前列腺或阴道旁的血管等。手术过程中，直肠中段前壁沿Denovilliers筋膜继续向上游离可达前列腺或阴道中段水平，Walsh神经血管束即位于其前外侧，即截石位2～3点和10～11点处[14]。Denovilliers筋膜由前叶和后叶组成，中间由于前后叶愈着而致密，上下两端疏松。海绵神经由侧盆壁发出，走行于前列腺和阴道侧后方的两侧疏松组织中。因此，在Denovilliers筋膜后叶后方游离较为安全，神经血管束损伤的风险较低；如果肿瘤较大，为确保肿瘤学安全性，推荐在Denovilliers筋膜后叶前方游离，但此时神经血管束发生损伤的风险增高。在手术期间牵拉注意用力适度，避免过度牵拉而将神经牵离盆壁变形而误认为直肠侧韧带切断或导致神经撕裂，该处游离也要避免过于靠外，否则易发生神经血管束起始处的损伤[15]。

3.2 输尿管的保护输尿管损伤在直肠癌手术中并不少见，在腹腔镜和开腹直肠癌手术中发生率约为0.7％～6％。发生原因众多，存在解剖学因素，输尿管走行位置毗邻手术解剖层面。加之部分患者可能存在腹腔粘连、肿瘤侵犯、过于肥胖等，进一步增加了输尿管损伤的风险。甚至存在输尿管变异、畸形等情况。因此，需要熟练的手术技巧、丰富的临床经验才能有效减少输尿管损伤。作为全新的手术入路，开展TaTME过程中输尿管损伤的风险明显增加。因此要切记严格按照解剖层次进行手术，避免损伤输尿管，也要避免过度游离输尿管，导致输尿管血供受损或导致“热损伤”。国内有学者采用术前经输尿管镜放置荧光输尿管导管，在手术中能够有效指示输尿管走行，避免损伤。但患者要进行输尿管置入与取出，接受有创操作，增加了患者痛苦。最近Yeung等[16]通过注射亚甲蓝术中荧光用于输尿管显影，显示输尿管效果满意，可以有效避免输尿管损伤，可尝试应用于TaTME手术。

4 腹腔镜辅助，还是完全TaTME？

腹腔镜辅助TaTME技术的手术难度要低于完全TaTME手术，主要原因在于经腹处理肠系膜下血管更有优势。在开展早期建议选择腹腔镜辅助TaTME手术，以缩短学习曲线，降低手术风险，缩短手术时间。而TaTME手术经验丰富的术者，完全TaTME手术能够实现直肠癌手术的完全经肛操作，使患者免于腹部切口的疼痛，有利于患者恢复，也更符合微创手术的理念。因此，选择腹腔镜辅助TaTME或完全TaTME，要基于患者病情以及术者水平，切忌“为了‘微创’而微创”。

TaTME技术弥补了腹腔镜低位直肠癌手术的几个缺陷，有较好的应用前景。手术设备的发展也降低了手术难度，有利于手术的推广，比如“Airseal”气腹机的应用解决了遮蔽手术视野的过多烟雾、CO2循环导致的盆壁“收缩和再扩张”等。机器人技术的应用也有助于TaTME手术的开展[17]。但目前TaTME手术还处于起步阶段，手术设备尚需进一步改进；哪些患者可从中获益需要更细致的评估[18]；手术并发症、患者远期预后如何更需要前瞻性实验加以证实。而目前关于TaTME技术的报道多为小样本或回顾性研究[19-20]。从临床应用看，TaTME手术安全可行，但其广泛开展需要大样本临床研究的支持。

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（收稿：2016-05-26修回：2016-09-20）

（责任编辑 马东旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2016)05-0517-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.031

天津市人民医院肛肠疾病诊疗中心天津市大肠肛门病研究所（天津300121）

张锡朋，E-mail:zhxp1011@163.com