组织扩张器在乳腺癌术后乳房重建中的应用现状

王蕾蕾， 刘兆芸， 于志勇

综述与讲座

组织扩张器在乳腺癌术后乳房重建中的应用现状

王蕾蕾， 刘兆芸， 于志勇

乳腺癌的治疗已经从传统的根治术发展到了现今的保乳及乳房重建治疗。假体置入在乳腺癌即刻乳房重建中得到广泛应用，但部分患者术后需行放射治疗，增加了假体包膜挛缩的发生率，同时二期乳房再造患者形成胸壁瘢痕组织，影响假体置入乳房再造效果。软组织扩张器的应用很好地解决了上述问题，作者就软组织扩张器在乳腺癌术后乳房重建中的应用现状进行综述。

乳腺癌； 组织扩张器； 乳房重建

我国乳腺癌发病率不断上升，已跃居女性恶性肿瘤之首。而且年轻乳腺癌患者比例也呈上升趋势。乳腺切除术后患者的生活质量下降，常引起患者精神压抑，严重焦虑以及社交活动受限。随着患者对生活治疗需求的提高和放疗技术的进步，乳腺癌的治疗已经从根治性手术发展到了现今的保乳及乳房重建治疗。重建的目的是矫正乳腺癌术后的乳房及胸壁畸形，达到生理和心理的双重治疗。术后乳房重建根据重建时间可分为即刻乳房重建和延期乳房重建。即刻乳房重建多采用保留乳房皮肤乳腺切除术或保留乳头乳晕乳腺切除术，在此基础上进行乳房重建[1]。

乳房重建根据重建材料不同可分为三大类：(1)假体乳房重建，包括假体和组织扩张器置入(即单纯假体一期置入重建和经组织扩张器扩张后更换假体二期重建)，以及可调式双囊假体一期重建。(2)自体组织乳房重建，主要有背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、臀上和臀下肌肌皮瓣等自体组织；(3)自体组织和假体联合重建，其中以背阔肌肌皮瓣和假体联合重建最多见。应该根据患者的要求，结合其乳房形态、身体状况、经济水平及心理活动等选择合适的手术方式。下面就扩张器在乳房即刻及延期重建中的临床应用现状综述如下。

1 组织扩张器简介

1976年美国整形外科医生RADOVAN和生物医学工程师SCHULTE合作研制了皮肤软组织扩张器[2]。1982年RADOVAN介绍了通过组织扩张器逐步扩张患者皮肤来取代乳房全切后皮肤的缺损[3]。BECKER发明了可调式双囊假体，即外层为硅胶腔，内层为可调节的生理盐水腔，简化了需将组织扩张器更换为假体的两步式乳房重建，开创了可调式双囊假体一步式重建方式[3]。皮肤软组织扩张器在乳腺癌术后乳房再造中达到了里程碑样的作用。

皮肤软组织扩张器分为扩张囊、导管和注射壶三部分。乳房重建时最常用的为圆形组织扩张器。

从功能上讲，皮肤软组织扩张器分为自控性扩张器和可控性扩张器。

2 组织扩张器在乳房重建中的应用

组织扩张器置入乳房重建是永久性假体置入乳房重建的一种改进形式。组织扩张器实质上是暂时性的可充填的假体。对于术后需行放射治疗的患者，即刻假体置入乳房重建，在患者放射治疗后，假体包膜挛缩的发生率显著提高，大大影响患者重建乳房美容形态及生活质量。因此对于有乳房重建意愿且术后需行放射治疗的患者，可选择即刻组织扩张器置入，待术后化疗及放射治疗完成后，胸壁组织恢复良好后，再二期行假体置换术。

组织扩张器在延期乳房重建中的作用主要为组织扩张。乳腺癌术后胸壁皮肤及肌肉组织见瘢痕形成，特别是放疗后，组织弹性降低，对于对侧乳房体积较大且水滴型患者，直接置入假体重建，术后假体容易移位，且很难形成水滴型完美的乳房形态。此时，最好选择一期置入组织扩张器，定期注水，待皮肤及肌肉得到足够扩张并稳定后，再二期置入假体。其优点还能在注水过程中，根据双侧对称性明确注水体积量，指导假体体积的准确选择。

对于乳腺癌根治联合游离植皮术后的患者，不仅乳房缺失，且伴有胸壁“补丁样”瘢痕。陈静等[4]报道应用皮瓣二次扩张、乳房假体植入重建乳腺癌根治植皮术后胸壁“补丁样”瘢痕乳房缺损，沿原瘢痕正常皮肤侧边缘切开，在胸大肌后方植入扩张器，术后注水直至皮瓣扩张到可预计修复瘢痕切除后的创面为止，至少维持扩张状态8周以避免扩张皮瓣的过度回缩。置入扩张器2.5个月后切除“补丁样”瘢痕，扩张器放水，皮瓣游离拉拢缝合，术后再次向扩张器内注水，达到与对侧乳房基本对称时(约 3.5个月)，取出扩张器，植入与注水量相等或略小的水滴形乳房假体，完成乳房整形。对于肿块较大，直接手术需植皮修复创面者，也可在新辅助化疗的同时于乳房周围埋置皮肤软组织扩张器，在不影响治疗的前提下，完成皮肤扩张。在乳腺癌根治术的同时，取出扩张器，利用扩张皮瓣修复创面，术后再于胸大肌下植入扩张器，二次扩张皮瓣后，行假体植入乳房重建术，如此，可避免其他修复方法造成的附加损伤、术后胸壁“补丁样”瘢痕等弊端，有效地减少患者的住院时间、手术次数和治疗费用。

3 组织扩张器的置入方式

目前，乳腺组织扩张器最常见的植入位置是部分和全部肌肉(胸大肌或前锯肌)后方[5]，为了构建胸肌后腔隙，以及重建乳房下皱襞的需要，往往需要切断大部分的胸大肌在肋骨的附着点。可将胸大肌游离部分缝在乳房下皱襞处的皮下组织上[6]；或将脱细胞真皮支架、钛网等补片材料[7]的上缘和胸大肌游离部分缝合在一起，下缘和乳房下皱襞皮下组织缝合在一起，以此来取代不足以覆盖乳房下极的肌肉[8]。

转移自体组织皮瓣包括使用肌皮瓣、筋膜瓣及真皮瓣等[9-10]。有学者研究使用前锯肌筋膜瓣或胸大肌筋膜瓣[11-14]，或胸大肌下肌膜切开翻转，与前锯肌肌膜固定，可以防治假体移位。最常见的是用背阔肌皮瓣来覆盖扩张器的外下部[5]。不管哪一种方法，关键在于扩张器的双层覆盖[15]，即用双层软组织或软组织联合移植物来双层覆盖假体或扩张器的原则。

4 组织扩张器的扩张方法

扩张器常用扩张方法有：(1)常规扩张法：定期少量注水，缓慢扩张，最常用。(2)间断快速扩张法：间断大量注水，常用于术后快速扩张。(3)复合皮肤软组织扩张法。

在乳腺癌术后扩张过程中一般前期采用间断快速软组织扩张法，后期使用常规软组织扩张法。组织扩张一般开始于组织扩张器置入术后4～6周，待切口完全愈合，一般每1～2周注水扩张1次，每次注射量以不引起患者不适为准。PAEK LS等[16]通过前瞻性研究56例乳房重建患者，比较术后10～14天(常规方法)和术后6周(延迟方法)开始注水的效果。并通过扫描电镜观察比较假体周围包膜的三维结构、表面浮突、细胞构成及生物被膜，发现延迟注水法可能更有益。当超过对侧10%～30%时停止注水，让皮肤过度扩张，维持3～6个月或更长时间后更换永久性乳房假体或自体组织[17]。超量扩张可以明显增加皮肤量，降低皮肤回缩度，预防二期植入假体的间隙变小和二次包膜挛缩、乳房变硬。

CONNELL等[18]报道33例患者应用主动自控的扩张器联合背阔肌进行乳房重建，术后患者利用遥控剂量控制器通过二氧化碳膨胀进行扩张，每天3次，每次间隔至少3小时，平均扩张时间仅需(17±5)天。这种扩张器避免了患者多次返院注水，既方便且又能高效快速扩张。

一般情况下，不需要放疗的患者，在化疗结束后，患者体能恢复后即可进行。大多数在化疗结束后3个月左右。放疗的患者必须要在放疗结束后半年以上。这时放疗对皮肤软组织的损伤得到了修复和软化，有利于二次手术切口愈合，预防包膜进一步挛缩，确保再造乳房形态良好。

5 组织扩张器乳房重建的并发症及影响因素

皮肤软组织扩张器植入后常见的并发症有血肿、感染、扩张器外露、扩张器不扩张、皮瓣坏死、疼痛、骨质吸收等，其发生率约为4.8%[4]。WANG等[19]回顾性分析325例保留全乳房皮肤的乳腺切除术联合组织扩张器即刻重建，发现乳房体积较大与乳头坏死和较小的皮肤坏死及切口裂开风险显著相关。而体重指数大于30 kg/m2者更易发生并发症导致假体取出或转为自体组织重建。其他危险因素还包括：年龄大于50岁、近期吸烟和乳腺切除前后的放射治疗史[20]。FOWBLE等[21]通过对99例一期假体或扩张器置入乳房重建后放疗的患者进行回顾性研究发现，重建总失败率为18%(12%未能进行最终重建，6%改为自体组织重建)。单变量分析发现，最大的预测指标为是否行假体完全覆盖[脱细胞真皮基质和(或)前锯肌]。而对于行完全覆盖的患者，乳房下皱襞切口与较高的失败率相关。多变量分析发现，体重是与重建失败发生率相关的重要因素[22]。BMI每增加1个单位，则并发症的发生率增加5.9%。PELED等[23]报道756例即刻组织扩张器乳房重建患者，乳房下皱襞切口较其他部位的切口相比，切口裂开的发生率高达两倍。乳房下皱襞切口易发生切口裂开及假体取出等并发症，因此尽管美容效果较好，但应综合考虑患者乳房体积、乳房下垂程度，以及放疗的可能性来选择合适的切口。

远期常见并发症为包膜挛缩，其发生和既往胸壁放射治疗史和乳房切除、扩张器植入后放射治疗有着密切的关系[24-26]。

6 放疗对组织扩张器乳房重建的影响

放疗可以使乳腺癌局部复发率从44.5%降低到2.5%，与无适应证的患者的复发率没有差异[27]。美国临床肿瘤学会规定，肿瘤直径>5 cm或任何T4的肿瘤，以及(或)超过3枚腋窝淋巴结转移的患者在乳房切除术后均应接受放射治疗[28]。对于腋窝淋巴结有1～3枚转移的患者，如果合并有年龄小于40岁，未行前哨淋巴结活检，清扫淋巴结数目<8枚等不良因素，术后应行放疗；在不存在不良病理因素的情况下，对于淋巴结1～3枚转移患者可以不进行放疗[29]。

与单纯胸壁照射相比，重建后乳房的靶区大，肺的照射剂量增高，使放射治疗计划设计的困难增加[30]。同时放射治疗增加假体感染、包膜挛缩、假体突出等并发症的几率，ASCHERMAN等[31]报道，放射治疗可以增加假体突出的发生率至15%。CORDEIRO等[32]也有类似的报道，放疗和未放疗的两组假体挛缩率分别为68%比40%(P<0.05)，而可接受的美容效果比例分别为80%比88%，差异无统计学意义。在另一个报道中，放疗患者的假体挛缩程度比未放疗的患者高，但总的对称性、美容效果以及患者的满意度仍然很高，80%的患者表示愿意再次选择同样的重建术。这些结果表明，尽管放射治疗增加了假体挛缩和其他并发症的发生率,但重建的成功率、美容效果以及患者的满意度仍然较高。HO AL等[33]报道在放疗组的3～4度包膜挛缩发生率显著高于未放疗组(21.7%比10.0%；P<0.008)。ANKER等[34]回顾分析了218例乳腺癌术后扩张器和假体置入乳房重建患者，未行放疗组和放疗组的5年假体取出率分别为4%比22%，多变量分析发现，与假体取出率相关因素只有放疗。但放疗并没有显著影响患者的满意度评分。

FELICE等[35]通过动物试验发现细胞保护剂氨磷汀的应用，能对抗放疗引起的皮肤和软组织损伤，显著减少放疗引起的皮肤及软组织并发症。对于乳腺切除扩张器植入，二期假体置换乳房重建有可能给患者带来更好的美容效果与生命质量保证，但尚需临床试验进一步的验证。

7 总结

乳腺癌治疗的目的正逐步由单纯提高生存率向提高生活质量转变。BEZUHLY等[36]认为：即刻乳房重建可以提高乳腺癌患者的无病生存率和总生存率，其中以50岁以下的妇女获益最大，这可能与患者的心理和免疫力有关。

由于即刻乳房重建会影响术后放疗靶区的设置、射线分布的均匀性，同时术后放疗又会影响乳房重建的美容效果。对于需放射治疗的患者，重建方式和重建时机的选择需慎重[22]。通过前哨淋巴结活检来决定是否需进行放射治疗，可帮助外科医生来决定重建的方式和时机。对于前哨淋巴结活检阴性的患者，术后多不需要进行放射治疗，假体重建可一期进行；对于术前明确需进行放射治疗的患者，为避免放射治疗带来的各种并发症，宜选择一期置入组织扩张器或行二期自体组织重建，待术后病理结果决定是否需行放射治疗。采用即刻分期乳房再造，扩张器作为暂时性的填充物，可以避免发生放疗过程中对假体的损伤及包膜挛缩的并发症。通过扩张器的置入和扩张，避免了胸部皮肤与胸壁的瘢痕粘连，以及胸部皮肤的弹性回缩。在放疗前完成扩张，成功地解除了因放疗后皮肤弹性降低所造成的扩张困难，从而最大限度地为二期自体组织移植及假体置入保留了良好的皮肤条件。即使对于术后不放疗的患者，一期扩张器植入对于评估重建需要的填充量，使两侧乳房体积、位置对称至关重要。应根据患者的病情、乳房状态、年龄等因素选择合适的重建方式，尽量减少并发症的发生，提高乳房重建的成功率及满意率。组织扩张器在乳腺癌术后乳房重建中的应用具有一定价值。

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250117 山东 济南，山东省肿瘤医院 乳腺科一病区(王蕾蕾，刘兆芸，于志勇)；250022 山东

济南，济南大学 山东省医学科学院医学与生命科学学院(刘兆芸)

王蕾蕾，女，主治医师，研究方向：乳腺癌的综合治疗，E-mail：lilyhappy1015@163.com

于志勇，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：乳腺肿瘤的基础与临床，E-mail：drzhiyongyu@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.014

1674-4136(2016)01-0047-05

2015-09-20][本文编辑：文 心]