筛窦前置的慢性泪囊炎行泪囊鼻腔造瘘术疗效观察

刘雪莲　杨天全　龙敏　牟洁　颜学梅　杨豪　韦松



·临床交流·

筛窦前置的慢性泪囊炎行泪囊鼻腔造瘘术疗效观察

刘雪莲杨天全＊龙敏＊牟洁颜学梅杨豪韦松

【摘要】目的探讨慢性泪囊炎筛窦前置行泪囊鼻腔造瘘术的治疗体会。方法对本院眼科2011年1月～2014年12月共12例(12眼)慢性泪囊炎患者行泪囊鼻腔吻合术时，术中发现筛窦前置，无法行泪囊鼻腔吻合术，改成泪囊鼻腔造瘘术。结果通过术后观察6～24个月，12例(12眼)患者中治愈7例，好转3例，无效2例，总有效率为83.33%，术中无并发症发生。结论慢性泪囊炎筛窦前置行泪囊鼻腔造瘘术，与泪囊鼻腔吻合术效果一样，术后仍然可以达到较好的疗效。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：40-41)

【关键词】慢性泪囊炎；筛窦前置；泪囊鼻腔造瘘术

慢性泪囊炎是一种常见的泪道疾病，多见于中老年女性，特别是绝经期女性，单侧多发，以农村和边远地区多见。其病因是鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊内，伴发细菌感染引起，主要表现为溢泪、溢脓、泪道冲洗不畅。本院收治的12例(12眼)慢性泪囊炎患者在施行泪囊鼻腔吻合术时，发现筛窦前置，无法行泪囊鼻腔吻合术，术中改行泪囊鼻腔造瘘术，术后效果良好，报告如下。

1资料与方法

1.1资料2011年1月～2014年12月我科收治的12例(12眼)慢性泪囊炎患者，其中男性4例、女性8例，年龄35～68岁，平均43.5岁，泪道冲洗上、下泪小点开放，下泪小点进针，冲洗液于上泪小点及原点反流，伴脓性分泌物。全部施行泪囊鼻腔造瘘术，术后随诊观察6～24个月。

1.2方法

1.2.1术前准备术前24 h予抗生素滴眼4次/d抗感染，呋喃西林麻黄碱滴鼻剂滴鼻腔收缩鼻黏膜；鼻内镜检查排除鼻腔疾病(严重鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻腔占位病变、化脓性鼻窦炎等)；冲洗泪道，并行泪道探通，了解泪小点、泪小管、泪道是否通畅；伴糖尿病、高血压患者，术前控制血糖及血压在正常范围内；充分做好与患者的术前沟通，目的是增强患者自信，使患者主动配合治疗。

1.2.2手术方法①行筛前神经及眶下神经及泪囊区局部浸润麻醉，中鼻道填塞麻黄碱和丁卡因棉片。皮肤切开：内眦部皮肤长12～15 mm的弧形切口，暴露切断内眦韧带，置泪囊牵开器，暴露泪前嵴，划开骨膜，分离暴露泪囊窝，以泪前嵴为中心造10 mm×10 mm大小的骨孔(图1)。术中发现泪前嵴内侧一空腔为前置筛窦，其内侧面还有一骨壁，未与鼻腔相通，前置筛窦腔大；将前置筛窦内侧壁骨头撬开，该处鼻腔黏膜菲薄，无法形成黏膜瓣，且距离泪囊较远，无法与泪囊瓣吻合。②先做泪囊瓣，以前方为基底的泪囊瓣，约5 mm×5 mm，泪总管开口的位置正好在泪囊瓣的正下方；并将泪囊瓣向前翻转缝合于同侧皮下，泪总管开口正好在瓣膜下正中(图2)。切除鼻腔黏膜，造一瘘口，瘘口尽量大一些，约8 mm×8 mm，鼻腔瘘口处凡士林纱条填塞2～3 d(图3)。③分层缝合皮肤伤口，鼻腔内凡士林纱条填塞1～2 d，伤口区绷带包扎(图4)。术后1～2 d取出鼻腔凡士林纱条，鼻腔瘘洞的凡士林纱条可以植入2～3 d，待鼻腔黏膜形成新的瘘管时为佳。④如果凡士林纱条脱落，鼻腔瘘口处留置硅胶扩张管，可以阻止瘢痕增生，防止鼻腔黏膜再阻塞，从而避免出血、渗出物潴留及继发感染导致的泪道再阻塞。术后用1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，3次/d，可减少吻合腔组织水肿、出血及渗出，促进上皮快速生长，防止吻合腔粘连与闭塞。及时清理血凝块、分泌物、结痂、肉芽等，鼻内镜检查间隔时间视泪囊吻合口恢复程度调整，所有患者随访≥6个月；鼻腔造瘘口放置硅胶扩张管，常规于术后2周拔除。手术步骤示意图见下。

图1.暴露泪前嵴，划开骨膜，分离暴露泪囊窝，以泪前嵴为中心造10 mm×10 mm大小的骨孔。术中发现泪前嵴内侧一空腔为前置筛窦，其内侧面还有一骨壁，未与鼻腔相通，前置筛窦腔大；将前置筛窦内侧壁骨头撬开，该处鼻腔黏膜菲薄图2.先做泪囊瓣，以前方为基底的泪囊瓣，约5 mm×5 mm，泪总管开口的位置正好在泪囊瓣的正下方，并将泪囊瓣向前翻转缝合于同侧皮下。泪总管开口正好在瓣膜下正中图3.切除鼻腔黏膜，造一瘘口，瘘口尽量大一些，约8 mm×8 mm，鼻腔瘘口处凡士林纱条填塞2～3 d图4.分层缝合皮肤伤口，鼻腔内凡士林纱条填塞1～2 d，伤口区绷带包扎

1.3疗效评定标准完全治愈： 流脓、溢泪症状消失，冲洗泪道完全通畅；好转：流脓、溢泪症状改善或存在，但冲洗泪道通；未愈：流脓、溢泪症状存在，泪道冲洗不通。总有效率为治愈率和好转率。

2结果

本组12例(12眼)患者，完全治愈7例(7眼)，好转3例(3眼)，无效2例(2眼)，总有效率为83.33%。无效1例患者，术后一直未复诊。术后3个月泪囊区红肿，局部隆起返院；同侧鼻腔造瘘口处黏膜结痂，予抗感染治疗后，在泪道探针指引下，鼻窦内镜行再次造瘘，泪道冲洗通畅，随诊半年无复发。另1例术后6个月复诊，泪道冲洗，下泪小点进针，上泪小点反流，无脓性分泌物；同侧鼻腔黏膜完全修复瘘口，患者放弃鼻窦内镜下再次造瘘手术。

3讨论

慢性泪囊炎是一种常见的泪道疾病，其病因是鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊内，伴发细菌感染引起，主要表现为溢泪、溢脓、泪道冲洗不畅。各种原因所引起的泪道阻塞仍然是治疗困难的常见眼病之一[1]。泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎的最常用手术方法，其目的是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道来代替阻塞的鼻泪管引流泪液，因其成功率高而一度成为首选的术式[2-3]。解除患者的溢泪、溢脓症状，经过多年以来对泪囊鼻腔吻合术的改进，使手术的成功率不断提高。据统计，目前泪囊鼻腔吻合术成功率可达90%[4]。随着内镜外科的发展，鼻内镜手术已渗透到眼科领域，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术逐渐被眼科医师所接受和认同[5]。内镜下手术泪囊定位是成功施行手术的前提，泪囊窝在鼻腔外侧壁上的投影位于中鼻甲前端的前方，上界为中鼻甲附着处上方5～8 mm，为中鼻甲附着处前缘的垂直线，即钩突的前缘。泪囊与筛窦关系密切。江满杰等[6]根据筛窦气化程度不同，将泪囊窝与筛窦的解剖关系分3种类型：Ⅰ型为前组筛窦前端位于泪后嵴之后；Ⅱ型为前组筛窦气化达泪颌缝；Ⅲ型为前组筛窦前端超过泪颌缝达泪前嵴。对于Ⅱ、Ⅲ型，术中容易将筛房误认为泪囊窝而导致失败。我科于2011年1月～2014年12月对12例(12眼)慢性泪囊炎患者行泪囊鼻腔吻合术时，发现筛窦前置，无法行泪囊鼻腔吻合术。如何将手术进行下去，就是我们考虑的主要问题。我们想到了鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，与内镜下手术不同的是，可以在直视下将泪囊瓣处理得很好，并将泪囊瓣翻转，缝合在皮下。泪总管开口于泪囊瓣正中。处理好鼻腔瘘口就是手术成功的关键；失败的原因主要是后期鼻腔开放口的缩小和粘连。所以对于出口形成不好的，可以用硅胶管植入鼻腔黏膜。术后一定要定期清理鼻腔内纤维增殖物，可有效防止出口粘连。通过术后观察6～24个月，其中治愈7例，好转3例，无效2例，总有效率为83.33%，术中无并发症发生。

综上所述，慢性泪囊炎筛窦前置患者行泪囊鼻腔造瘘术，术后仍然可以达到较好的疗效，具有可操作性，可临床推广运用。如鼻梁低平者、面容狭窄者、鼻腔狭窄患者，术后容易发生再次阻塞，此类患者术后应定期随访，及时清理鼻腔痂皮、纤维增生，防止出口阻塞导致的手术失败。

参 考 文 献

[1]张敬先，廖素华，刘艳，等.泪道阻塞治疗的进展与展望[J].中国中医眼科杂志， 2002,12(1)：14-16.

[2]许成波.泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床应用[J].实用医学杂志,2008,24(3):351.

[3]雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26(7)：450-451.

[4]陈炜,王智.泪道阻塞性疾病治疗方法新进展[J].国际眼科杂志2008,8(5):1015-1017.

[5]周兵，唐忻，韩德民，等.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术[J].耳鼻咽喉-头颈外科，2000，7(1)：19-22.

[6]江满杰，张速勤，李兆基.泪囊CT造影研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(11)：586-588.

(本文编辑诸静英)

贵州省黔西南州人民医院眼科

＊贵州省黔西南州人民医院眼科
＊耳鼻咽喉科兴义562400

耳鼻咽喉科兴义562400

Therapeutic effect of entranasal endoscopic dacryocystorhinostomy on pre-ethmoid chronic dacryocystitis

LIUXue-lian,YANGTian-quan＊,LONGMin＊,MOUJie,YANXue-mei,YANGHao,WEISong.

DepartmentofOphthalmology,SouthwestGuizhouProvincePeople'sHospital,Xingyi562400,ChinaCorresponding author： LIU Xue-lian, Email: 839274988@qq.com

【Key words】Chronic dacryocystitis；Pre-ethmoid；Entranasal endoscopic dacryocystorhinostomy

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of entranasal endoscopic dacryocystorhinostomy on pre-ethmoid chronic dacryocystitis. MethodsTwelve patients with chronic dacryocystitis were enrolled from January 2011 to December 2014. They were treated with entranasal endoscopic dacryocystorhinostomy because dacryocystorhinostomy were not be able to proceed on. ResultsAmong 12 patients, 7 cases were cured, 3 cases were improved and 2 patients were uneffective after 6 to 24 months′ follow-up. Total effective rate was 83.33% and no complication occurred. ConclusionsThe effect of entranasal endoscopic dacryocystorhinostomy in treating pre-ethmoid chronic dacryocystitis is similar to dacryocystorhinostomy with good therapeutic effect.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:40-41)

通讯作者：刘雪莲(Email: 839274988@qq.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.012

(收稿日期2015-02-04)