浅析温病学辨证在皮肤病方面的应用

王 利刘 晶

湖北中医药大学，湖北武汉 430061

浅析温病学辨证在皮肤病方面的应用

王 利1刘 晶2

湖北中医药大学，湖北武汉 430061

温病学是中医学辨证论治体系的重要组成部分，本文从温病学辨证论治体系分析皮肤病的中医病机演变规律，并加以辨证施治。具体通过运用卫气营血辨证、三焦辨证对常见皮肤病进行辨证分型，对证施方，同时注意皮肤科相关用药禁忌。对其进行总结，以便更好的指导临床实践。

温病学说；卫气营血辨证；三焦辨证；皮肤病

温病学是以外感疾病中具有温热性质的一类疾病为研究对象的学科，一般称为温病或温热病。因其发病与春、夏、秋、冬四季的气候变化密切相关，故又可称为四时温病。经过漫长的发展，其中温病学说形成了独立于六经辨证以外的独特理论体系—卫气营血辨证和三焦辨证。卫气营血辨证既能分析温病发生发展病机演变规律，也可指导临床辨证论治。

卫气营血、三焦辨证立论基础皆源于《黄帝内经》。卫气营血辨证理论为清代温病学家叶天士所创。从生理方面来讲，认为“卫”敷布于肌表，“气”充养全身，卫气行于脉外，营血运行脉中，营气与津液相和化以为血。卫气营血的功能各不相同，总体而言，卫气属阳，营血属阴，其部位有浅深之别，功能亦有重在防御和主以营养之异。临床上，卫气营血理论可应用于多种急性热病, 在皮肤病的诊疗中亦有很高的实用价值。三焦辨证理论为清代医家吴鞠通所倡导，吴在前人的基础上，参考三焦理论对热性病辨治的论述，结合自己临床经验体会，给三焦赋予新的病理概念。

1 从中医看皮肤病

中医学认为人有“五体”，即皮、肉、脉、筋、骨。皮即皮肤，他覆盖于身体表面，通过经络与脏腑相互联系互为表里。皮肤病虽表现在外，但与内部脏腑联系紧密，脏腑功能失调可以反映于体表而发生皮肤病，即“有诸内，必形诸于外”。同时，脏腹也更易受病邪所袭所谓“必先受于内，然后发于外”。临床实践中，无所不及的致敏物，如花粉、螨虫等，亦或外伤、饮食等皆可引起皮肤病理性质的损害。由于寒邪郁而化热,湿邪久酝生热, 形成湿热之邪，即温邪，可见温邪的广泛存在，这样也就形成外感发热性疾病以温病为多的情况[1]。

2 卫气营血辨证

皮肤病以局部皮损表现最为明显，但皮肤病不同于普通温病，病变部位往往不单独停留在卫气营血的某一单一层面[2]，其致病多表现为卫营同病、气血两燔等特点或主要以湿温蕴毒为特点致病。

2.1 卫营同病

卫营同病是皮肤病最基本的证候,也是温病卫气营血辨证学说对皮肤病皮损最基本的认识[1]。“温邪上受，首先犯肺”，肺居上焦，开窍于鼻，外合皮毛，与卫气相通，主一身之表，肌表先受, 属于卫分；临床上皮肤病往往在气分时，肺经郁热波及营分，皮肤上可出现红斑，故临床以卫营同病多见。此时皮肤病尚处于早期阶段，皮损多以红色丘疹、风团、斑疹为主。以疹为主时，表现为降出皮面，抚之碍手，或密如撒粟，孤立散在。以风团为主时，则风团累累，或以斑疹时隐时现。但不论是疹、风团、斑疹等,皆较表浅, 色泽红鲜, 全身症状也较轻,如荨麻疹、丘疱疹等过敏性性皮肤病。

叶天士说：“夹风则加薄荷、牛蒡之属，夹湿加芦根、滑石之流。”以红斑疹、红丘疹，红色风团，咽痛或咽充血，发热，微恶风寒，伴有紫癜，便干或不干，或有腹泻，舌红或绛红、苔薄白或薄黄或花剥或黄腻为主，辨证属卫血同病者[3]。辨舌脉，虽卫营同病，但以卫分证为主，邪在卫分的代表方剂为银翘散，出现斑疹隐隐等营分证，少佐血分药，用银翘散合犀角地黄汤加减。方以金银花、连翘、荆芥、淡竹叶、牛蒡子、蝉衣、薄荷、大青叶、水牛角、芍药、生地、丹皮、元参等。

2.2 气血两燔

气血两燔证是皮肤病进一步深入所引起的皮损变化。吴鞠通说：“太阴温病，不可发汗，发汗而不出者，必发斑疹”。邪热深入血分，可引起血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类症候，甚至造成脏器组织的实质损害。可表现为斑疹大量外发，色泽艳红或深暗, 或伴发热、心烦，躁扰不安或身热夜甚，脉数舌红绛等。叶天士认为:“斑属血者恒多…斑疹皆是邪气外露之象。”因而“又宜见而不宜见多。”斑为阳明热盛迫血外溢而成,其标志着患者血分气分热邪有外达之机,但此时斑疹外发过多, 则说明邪重毒盛, 病势严重[4]。这些论述可用于指导发斑性皮肤病的诊断和辨证。如银屑病、红皮病、重症多形红斑、重症药疹、红皮病等。治疗以凉血化斑为要，可用化斑汤、清营汤或犀角地黄汤等化裁。化斑汤出自《温病条辨》卷一中，是在《伤寒论》白虎汤的基础上加清营凉血之品而成。方以石膏、知母、生甘草、玄参、水牛角、粳米等。临床可见全身皮肤掀红赤肿，斑疹隐隐，舌质红降，脉细数。清营汤可清营解毒，透热养阴，主证斑疹隐隐、身热夜甚、脉数，舌绛而干。

叶天士认为：“斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也，黑斑而光亮，热盛毒盛。”当皮肤出现瘀点瘀斑，血疱或斑色暗红，舌质紫绛，脉沉数，伴身热，烦躁不安，谵语，或见衄血、便血等，如过敏性紫癜、重症玫瑰糠疹，红斑狼疮，重症多形红斑等，则用犀角地黄汤加减 。

3 三焦辨证指导湿热并见

湿邪指自然界存在的湿气。湿为阴邪，其性粘滞，故湿邪致病，病多缠绵，日久难愈，如慢性湿疹。而且“湿伤于下”，故发病部位多在下部。湿性重着，其性类水，故皮损常有水疱、水肿、糜烂、滋水、反复不愈、奇痒无比。薛雪认为：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿是长夏的主气，因此发病常与热相伴，另外湿郁久亦能化热。故临床皮肤病多为湿热并见。湿热性皮肤病以各种顽癣、皮炎、湿疹为多。

三焦与腠理相通，是水液运行的通道。“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”三焦气足、气畅是实现生津、化津、行津的最基本条件。人体水液代谢正常, 津液可畅达全身。否则,湿饮内停可产生痰饮等浸渍皮肤造成损伤，进一步与热邪相搏会使病情更加缠绵难愈。因此，令湿从三焦而去，则湿热蕴结所致皮肤病的治疗可以事倍功半。 华云岫在总结叶天士经验的基础上也指出“若湿阻上焦者，用开肺气，佐渗湿、通膀胱，以行导水势下之理也；若脾阳不振，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，健脾运湿；以苓泽、腹皮、滑石等淡泄之，亦犹低湿处，必多烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开渠以泄之耳”，利用三焦理论结合内外治之以此指导临床治疗。

临床上还按湿与热的多少分类辨治, 热盛型:发病急, 病程短,、掀热肿胀, 继粟疹起片或水疙密集、流液、痰痒无度。治以清热利湿, 佐以凉血,用药以胆草、鲜皮为主。湿盛型: 病程日久, 缠绵难愈. 皮损增厚变粗, 抓痕重, 顽固痰痒, 苔白腻。治以健脾利湿, 佐清热, 用药以厚朴、泽泻为主。湿热并重型: 湿邪久蕴化热, 由急性变为亚急性,皮疹泛发, 糜烂渗液。治以清热利湿并重, 用药有胆草、泽泻、生地等[1]。

4 临床上注意出现斑疹时不可随意透发

清吴鞠通《温病条辨》提出发斑者禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。此治疗原则可适用于指导皮肤病的临床治疗。

当皮肤病出现的斑疹同样不宜透发。红斑、红丘疹、丘疱疹辨证多属热证,易蕴阻肌肤所致。治疗宜采用清热泻火, 凉血解毒,热清毒解湿除,则皮疹随之消退。若应用辛散透发之品, 可能会促使体内火热、湿热之邪外发肌肤, 使体表皮疹增多, 皮肤病加重[4]。一见斑疹就予以透发之品可能引起斑疹外发更加严重，增加患者痛苦。

总之，温病学卫气营血辨证、三焦辨证理论在皮肤病中的应用广泛，也具有十分重要的实用价值，同时注意皮肤科相关用药禁忌。进一步深化温病学辨证思路与方法的应用，以便好的指导临床实践。

[1] 宋乃光．温病学说在皮肤病诊治中的应用[C]．第九次全国中医药防治感染病学术交流大会论文集,2010:20．

[2] 刘毅.温病学在中医皮肤科的应用[C].中华中医药学会皮肤性病分会第七次学术年会论文集.2010:127.

[3] 张平，吕文亮，刘林. 从温病学说论变态反应性皮肤病[J].云南中医中药杂志,2013,34(4):9-11

[4] 瞿幸.温病学斑疹辩证在炎症性皮肤病诊疗中的应用[J].北京中医药大学学报2002,25(1):64-65

王利（1991- ），男，湖北中医药大学基础医学院，研究方向：男科理论及其应用研究。

刘晶(1983-)，女，湖北中医药大学中医临床学院中医美容教研室。E-mail：coco1414@126.com